一個世紀(jì)以來，手術(shù)切除一直是直腸癌根治的基礎(chǔ)。治療的原則包括完全切除帶瘤的直腸和直腸系膜，并保證切緣沒有腫瘤組織。對于初步評估沒有高危因素的患者，單純高質(zhì)量的手術(shù)就可以達(dá)到最終的治療目的，從而避免了放療相關(guān)的毒性作用。

    對于局限性晚期的腫瘤患者而言，術(shù)前放療+化療（放化療）可以提高局部的控制情況。在完成放化療后，超過50%的患者會達(dá)到臨床完全緩解，10%-20%的患者會達(dá)到病理完全緩解，沒有腫瘤殘余的證據(jù)。因此，外科醫(yī)生和患者經(jīng)常需要面對一種兩難的討論，好消息是達(dá)到了病理完全緩解，而伴隨的壞消息是需要切除直腸，并永久造瘺。

    然而，現(xiàn)在有充分的證據(jù)證實(shí)，新輔助放化療后腫瘤緩解是遠(yuǎn)期療效的替代標(biāo)志物。病理完全緩解的患者，局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險非常小，而遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的風(fēng)險也低于10%.正如Sabbaga和他的同事們在ONCOLOGY試驗(yàn)中指出的一樣，我們不知道這些患者不做手術(shù)（觀望策略）是否能達(dá)到一樣完美的腫瘤學(xué)預(yù)后。另外，在應(yīng)用臨床檢查來確定哪些患者達(dá)到了病理完全緩解方面也有許多挑戰(zhàn)。例如，殘余的腫瘤可能不在腸壁內(nèi)，而是存在于淋巴池中， 那就更難以評估了。以Habr-Gama以前所做的試驗(yàn)為基礎(chǔ)，來自許多癌癥中心的結(jié)直腸外科醫(yī)生報道了觀望策略的初步經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果是樂觀的。其他幾個試驗(yàn)正在進(jìn)行當(dāng)中。

    很明顯，這樣就可以避免術(shù)前告知患者所需的具有詳細(xì)流程的監(jiān)測草案。Habr-Gama研究小組報道，兩個有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生對新輔助放化療后的臨床完全緩解進(jìn)行了臨床評估。每1-2個月對患者隨訪，并進(jìn)行臨床和放射學(xué)評估。應(yīng)用這種方法，他們報道5年的局部復(fù)發(fā)率為31%,但是大多數(shù)患者仍可以通過手術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救。馬斯特里赫特大學(xué)研究小組利用嚴(yán)格的篩選標(biāo)準(zhǔn)來確定臨床完全緩解，例如高分辨率核磁共振成像。然后一年內(nèi)每3個月應(yīng)用MRI隨訪一次，以后每半年隨訪一次。應(yīng)用這種方法，應(yīng)用MRI分類后發(fā)現(xiàn)，75%的手術(shù)后病理完全緩解的患者為不完全緩解。經(jīng)過相對較短的隨訪（中位數(shù)為15個月），只有一位患者局部復(fù)發(fā)。

    然而，放化療超過5年以上也可能發(fā)生局部治療失敗。這就讓我們對治療后緩解的持久性提出了疑問，是否應(yīng)該延長隨訪的時限呢？應(yīng)用任何一種方法，單純評估臨床完全緩解貌似不能充分確定誰應(yīng)該應(yīng)用非手術(shù)治療方案。一個比較實(shí)用的方法就是推遲手術(shù)時間，對臨床完全緩解的患者進(jìn)行密切隨訪，就像倫敦英國馬斯登皇家醫(yī)院的研究小組所做的那樣。需要進(jìn)行經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)的患者可以先應(yīng)用放化療，然后通過MRI腫瘤復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)選出合格的患者，應(yīng)用連續(xù)的MRI進(jìn)行觀察，最后對有腫瘤殘余或復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行最終的手術(shù)治療。

    Sabbaga和他的同事們指出，局部切除腫瘤床貌似是觀望策略的一個好的替代方案，但是局部切除也有相同的局限性。缺乏長期的腫瘤學(xué)療效，這種方案不能解決未經(jīng)檢查的直腸系膜的問題。此外，假如低位直腸癌侵犯到**括約肌（其對保留直腸的作用非常大），我們不可能在不破壞括約肌的情況下進(jìn)行局部切除。觀望策略的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效有待于進(jìn)一步確認(rèn)，尤其是考慮到這一類患者人群手術(shù)治療的治愈率很高。我們還需要確認(rèn)通過連續(xù)的觀察，延遲手術(shù)不會導(dǎo)致失去手術(shù)的時間窗。最后，我們?nèi)匀恍枰_的方法來評估放化療后的緩解情況。

    因此，我們將何去何從？直腸癌的治療變得越來越復(fù)雜。越來越多的人在避免進(jìn)行常規(guī)放化療，因?yàn)榧词故橇馨徒Y(jié)陽性的患者，只要進(jìn)行了高質(zhì)量的手術(shù)切除，通過選擇性更強(qiáng)的方法也可以達(dá)到非常好的效果。我們也學(xué)到了單純新輔助化療在治療中度危險的直腸癌中的作用。因此，中度風(fēng)險的低位直腸癌患者是研究這一方法的最佳人選。就在幾年以前，大多數(shù)外科醫(yī)生還不愿意應(yīng)用非手術(shù)方法治療直腸癌，但是越來越多令人鼓舞的數(shù)據(jù)的出現(xiàn)改變了這種局面?，F(xiàn)在，根治手術(shù)仍然是直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但是通過嚴(yán)格的治療草案，現(xiàn)在我們真正有機(jī)會在直腸癌的個性化治療方面取得進(jìn)步。