作者：廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院腫瘤科副主任醫(yī)師    秦健勇

每年的2月4日都是世界癌癥日，今年1月份以來(lái)，各地已經(jīng)開展了不少大型活動(dòng)。2014 年國(guó)際抗癌聯(lián)盟推出的世界癌癥日主題為“消除癌癥誤區(qū)”，倡議消除人們對(duì)于癌癥的一些成見、誤解。

癌癥起病過程隱匿，加之部分患者缺乏保健意識(shí)，因而在癥狀早期往往未能引起足夠重視，臨床所見者多為癌癥晚期。

但臨床醫(yī)生如能對(duì)癌癥的早期表現(xiàn)有所警覺，對(duì)癌癥治療的原則有足夠認(rèn)識(shí)，則又可以使得癌癥患者得以早期診斷、規(guī)范治療。有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤?？漆t(yī)生在患者面臨當(dāng)前醫(yī)學(xué)尚未能攻克而多數(shù)患者對(duì)之又誤解甚多的癌癥類疾病，往往能采取合適的措施使得治療獲益最大化、風(fēng)險(xiǎn)最小化，在尊重患者意愿的情況下最大限度地重建或重新調(diào)整生命和生活。

　　典型案例

一位38歲的針織廠女工，因“反復(fù)咳嗽及咯血治療無(wú)效1年余”就診。之前的胸片發(fā)現(xiàn)的“右下肺斑片狀陰影”進(jìn)展為“雙下肺斑片影”。胸部CT顯示“右肺下葉支氣管起始段內(nèi)的癌癥性病灶”，診斷為“右下葉中央型肺癌伴有縱隔及雙肺轉(zhuǎn)移”。支氣管纖維鏡檢查很不成功，單次檢查并未能獲得病理診斷?；颊呔芙^了醫(yī)生姑息性化療建議，選擇中醫(yī)治療。

行中醫(yī)藥治療1年后，咳嗽咯血的癥狀并無(wú)緩解，并出現(xiàn)了頭痛的癥狀，顱腦MRI顯示“左側(cè)顳葉內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤伴瘤周水腫帶”。而胸部CT顯示“肺部病灶的進(jìn)一步增大”，經(jīng)胸壁穿刺活檢診斷“低分化腺癌”。患者接受了降低顱內(nèi)壓的甘露醇脫水及激素治療，頭痛得以緩解。期間在未行癌組織EGFR突變檢測(cè)的情況下，患者嘗試了分子靶向治療，但持續(xù)50天的吉非替尼治療是無(wú)效的。

咳嗽咯血一天天加重，患者選擇了“培美曲塞+順鉑”方案化療，初始3周期的化療期間患者的咳嗽及氣促癥狀一度顯著緩解。但后續(xù)的化療未能持續(xù)緩解癥狀，胸部影像學(xué)檢查顯示癌灶在繼續(xù)增殖，圍繞右側(cè)主支氣管起始段生長(zhǎng)的癌灶已浸潤(rùn)到氣管內(nèi)，支氣管管腔開始狹窄。氣促癥狀一天天加重，甚至整夜不能睡眠。略血、大量泡沫樣咯痰及反復(fù)發(fā)作的氣促伴有心悸使得患者極為痛苦。臨終前3月，患者不能忍受痛苦的折磨也不甘心年輕的生命就此結(jié)束，選擇了積極的治療。右側(cè)主支氣管支架一度輕微緩解了氣促癥狀，但后續(xù)的肺部放射治療并無(wú)效果，放療后不足1 月后患者死于肺功能衰竭。

癌癥多數(shù)表現(xiàn)為慢性發(fā)展過程，當(dāng)前以局部切除為主要手段的抗癌模式獲得成功的主要阻礙在于癌癥診斷時(shí)已經(jīng)擴(kuò)散。首診醫(yī)生善于識(shí)別那些可疑的非特異性癥狀，熟悉惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)及診斷方法，有助于盡早診斷與治療。

癌癥治療過程常常涉及多學(xué)科協(xié)作，治療前詳細(xì)評(píng)估病情以制定合適的治療計(jì)劃和康復(fù)計(jì)劃是癌癥控制的基礎(chǔ)。治療計(jì)劃的執(zhí)行至為關(guān)鍵，密切觀察、精細(xì)管理有助于最大限度地減少失誤?？祻?fù)性治療被認(rèn)為可改善生命質(zhì)量甚至可延長(zhǎng)生存期，但在國(guó)內(nèi)尚未系統(tǒng)開展。臨終期應(yīng)以提高生存質(zhì)量為主要目標(biāo)，癥狀管理是這一階段的主題，此時(shí)應(yīng)力求適度治療，避免過度治療。

　　1、患癌人群識(shí)別

從非特異性癥狀中及時(shí)識(shí)別患癌人群，并明確診斷

臨床觀察顯示，不少癌癥患者有延誤診斷的經(jīng)歷。惡性腫瘤是30～60歲階段最主要的死亡原因，而中青年患者往往更難做到早期診斷。多數(shù)癌癥患者在確診前經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間的未明原因癥狀期，由于各種原因這些癥狀被忽視而未能及時(shí)就診。就診后診斷延誤的原因多數(shù)與疾病隱匿性有關(guān)，部分情況下與接診醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。較長(zhǎng)時(shí)間的診斷延誤導(dǎo)致部分患者最終失去治愈機(jī)會(huì)，或者需要付出更加高昂的代價(jià)才能獲得于臺(tái)愈。

癌癥早期診斷最主要的障礙來(lái)自患者和醫(yī)生?；颊叱３⑹装l(fā)癥狀判讀為生理性小問題或是老毛病。另外，一些乳腺癌患者因羞于以隱秘部位示人而耽擱了最佳診治時(shí)機(jī)。醫(yī)生誤診的主要原因是對(duì)癌癥疾病的早期表現(xiàn)缺乏深入認(rèn)識(shí)和臨床思維簡(jiǎn)單化。

　　2、準(zhǔn)確理性評(píng)估

詳細(xì)評(píng)估癌癥對(duì)健康的影響，給出適宜的干預(yù)計(jì)劃

癌癥未必能構(gòu)成致命性或致殘性的結(jié)果，有些前列腺癌患者在診斷后未經(jīng)干預(yù)甚至可無(wú)癥狀存活超過十年。過度治療和治療不足均需要反思，準(zhǔn)確判斷癌癥對(duì)健康的影響直接影響治療決策的合適性?；颊呋蚣覍僭馐馨┌Y診斷的打擊后未必理智，不經(jīng)過慎重考慮的無(wú)所作為的放棄和過度積極的治療均無(wú)益于獲得最佳治療。對(duì)癌癥過度恐俱，以為患癌必死的無(wú)所作為，使得不少本來(lái)可以較小代價(jià)有效干預(yù)的案例過早死亡或者較長(zhǎng)一段時(shí)間承擔(dān)著不該有的痛苦。

多數(shù)癌癥的評(píng)估根據(jù)公認(rèn)的指南即可做出，少數(shù)情況需要深入評(píng)估。非小細(xì)胞肺癌IIIa期N2是有可能治愈的,T4或M1的情況通過擴(kuò)大切除或者轉(zhuǎn)移灶切除也有治愈或者長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。

3、最佳方案選擇

設(shè)定治療目標(biāo)，選擇治療方案；明確利害關(guān)系，醫(yī)患協(xié)力爭(zhēng)取最佳療效

設(shè)定合理的治療目標(biāo)基于兩點(diǎn)：對(duì)癌癥和健康關(guān)系的正確評(píng)估以及對(duì)現(xiàn)有治療手段的合理運(yùn)用。在治療目標(biāo)和可選擇治療方案確定后，醫(yī)生和患者或家屬的談話具有決定性的意義。不少患者或者家屬對(duì)癌癥的異質(zhì)性存在錯(cuò)誤的認(rèn)知，經(jīng)驗(yàn)來(lái)自身邊有過抗癌性治療的同事、朋友、親人等熟人。他們對(duì)這些經(jīng)驗(yàn)的評(píng)價(jià)缺乏科學(xué)性或理性，更多的是片面性和感性，對(duì)疾病的一些基本判斷甚至是錯(cuò)誤的。患者意愿或家屬意見對(duì)一個(gè)合適的治療決策實(shí)施有決定性的意義是毋庸置疑的。

一個(gè)經(jīng)過新輔助化療后可以通過局部切除而治愈的老年性乳腺患者的家屬，因過度夸大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而拒絕手術(shù)，要求姑息性化療。半年后藥物不再有效，腫瘤增殖非常迅速。腫瘤長(zhǎng)到菜花大小后開始潰爛出血并反復(fù)感染，家屬最終不堪忍受，選擇手術(shù)。所幸患者一般狀況尚好，腦、肺、肝等諸臟器尚未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。術(shù)中，已侵犯到胸大肌淺筋膜的乳腺腫物被順利切除。由于傷口較大，需要更長(zhǎng)的時(shí)間甚至更大的代價(jià)來(lái)愈合傷口。

　　4、有效性評(píng)價(jià)

評(píng)估并監(jiān)控治療安全性，及時(shí)做出有效性評(píng)價(jià)，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療計(jì)劃

抗癌療效具有報(bào)大的不確定性，甚至?xí)霈F(xiàn)致命的結(jié)局。實(shí)施醫(yī)學(xué)干預(yù)前，主治醫(yī)生應(yīng)考慮以下問題：治愈性治療還是控制性治療，或者是旨在減癥的緩和治療？治療風(fēng)險(xiǎn)有哪些？如何預(yù)防，一旦發(fā)生如何補(bǔ)救？早年抗癌治療有著較高的風(fēng)險(xiǎn)，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，抗癌治療管理水平已經(jīng)顯著提升，治療相關(guān)性死亡已經(jīng)非常低。

有效性評(píng)價(jià)是抗癌治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，一旦確認(rèn)治療無(wú)效應(yīng)及時(shí)停止?？拱┬灾委煹膫π杂袝r(shí)候足以致命，及時(shí)觀察病情并根據(jù)治療毒性個(gè)性化調(diào)整治療方案，是抗癌性治療最基本的步驟。這些步驟被忽視，極有可能導(dǎo)致雪上加霜的治療相關(guān)性傷害。

5、康復(fù)性治療機(jī)會(huì)

復(fù)發(fā)的診治及疾病穩(wěn)定期的康復(fù)建議

惡性腫瘤復(fù)發(fā)未必意昧著治療完全失敗，復(fù)發(fā)患者仍有再次獲得臨床治愈或者疾病控制的機(jī)會(huì)。不是所有復(fù)發(fā)都只能考慮姑息性治療的，個(gè)體化評(píng)估有助于發(fā)現(xiàn)治愈機(jī)會(huì)。一如單個(gè)轉(zhuǎn)移灶的IV期癌癥可能被治愈一樣，復(fù)發(fā)性惡性腫瘤同樣可能經(jīng)精細(xì)化評(píng)估后獲得治愈或長(zhǎng)期控制。

對(duì)抗癌治療結(jié)束后處于疾病穩(wěn)定期的患者而言，康復(fù)性治療有助疾病控制和預(yù)防復(fù)發(fā)。癌癥康復(fù)名著《Cancer Rehabilitation》一書指出：治療性體能鍛煉有助于改善癌癥患者的生活質(zhì)量，提升癌癥患者的精神健康，甚至可減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)而有計(jì)劃的治療性鍛煉有助于改善患者的生理適應(yīng)性并產(chǎn)生良好的自我體驗(yàn)。鍛煉風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，應(yīng)合適評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及獲益之間的平衡?？拱┲委煹母弊饔脮?huì)影響鍛煉活動(dòng)的選擇，多學(xué)科協(xié)作有助于康復(fù)性治療效率的提高。

癌癥的異質(zhì)性與許多已知及未知的因素相關(guān)，對(duì)癌癥患者的預(yù)后做出粗糙的推斷是不合適的，除非是基于使家屬有所準(zhǔn)備而對(duì)于那些臨終期的患者?？祻?fù)性鍛煉就是非常重要的癌癥治愈性因素之一，有若干證據(jù)顯示積極的康復(fù)性療效，如重建健**活習(xí)慣，去除誘發(fā)癌癥的環(huán)境因素（如吸煙），改變世界觀采取積極人生態(tài)度。文獻(xiàn)及臨床現(xiàn)察到不少晚期案例的長(zhǎng)期存活甚至治愈均提示癌癥遠(yuǎn)非我們有限知識(shí)與技能所能輕易預(yù)側(cè)。

6、生命倫理命題

放棄治療或者臨終關(guān)懷

不少癌癥患者因疾病廣泛播散及整體健康、經(jīng)濟(jì)等因素制約，一經(jīng)確診即需要考慮放棄治療選擇。浙大附一院博士陳作兵支持父親放棄治療事件一度被媒體熱議，凸顯了這一有爭(zhēng)議話題的倫理困境。在不同的地域文化中，放棄治療有看不同倫理認(rèn)識(shí)，但決定最終選擇的還是患者意愿及治療所獲得的生存質(zhì)量改善可能性。

“生”和“死”是一個(gè)同樣重要的生命倫理學(xué)命題，人類有權(quán)選擇以合適的方式去死亡。臨終關(guān)懷被越來(lái)越多的人所接受，在疾病不可逆期的最后時(shí)刻，無(wú)論家屬和患者，對(duì)醫(yī)務(wù)人員們唯一的要求，只是希望能盡力幫助他們減緩不可預(yù)知的臨終痛苦。

　　結(jié)語(yǔ)

癌癥的異質(zhì)性以及當(dāng)前人類智力對(duì)這種復(fù)雜生命現(xiàn)象認(rèn)識(shí)的有限性，導(dǎo)致了不少癌癥案例的診治經(jīng)過是倉(cāng)促的。“經(jīng)久不愈的咳嗽合并咯血”，首先需要除外肺癌或者肺結(jié)核。長(zhǎng)期誤診最終發(fā)展為晚期失去治愈機(jī)會(huì)的案例在臨床并不少見，反思那些沉重的案例勢(shì)必有助于我們改進(jìn)今后的服務(wù)?；仡櫺苑治鲋饕Y狀的演進(jìn)過程有助于個(gè)體化地制定治療策略，從患者長(zhǎng)期存在呼吸困難及氣道黏膜受損傷所致的**癥狀看，對(duì)肺部病灶及早干預(yù)會(huì)顯著改善生存質(zhì)量。從患者在長(zhǎng)期的肺部解剖結(jié)極受損排痰不暢的情況下幾乎沒有出現(xiàn)肺部感染的表現(xiàn)來(lái)看，患者具有較強(qiáng)的免疫力。嘗試抗癌性治療僅以培美曲塞為主的化學(xué)治療短暫有效。疾病加速進(jìn)展的最后3個(gè)月內(nèi)所進(jìn)行的氣管內(nèi)支架植入術(shù)及放射治療是無(wú)助于癥狀緩解的，很顯然是過度治療。

事先對(duì)癌癥決策的關(guān)鍵環(huán)節(jié)做到心中有數(shù)，有助于所設(shè)治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。隨看醫(yī)學(xué)教育水平及醫(yī)療管理水平的不斷提高，高質(zhì)量的癌癥醫(yī)學(xué)服務(wù)并非夢(mèng)想。