在過去的一年中，在參考國際指南的基礎(chǔ)上，依托國人循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我國呼吸病領(lǐng)域共制定六個(gè)新臨床指南和專家共識(shí)，對我國不同層級(jí)醫(yī)生的臨床工作起到指導(dǎo)作用，期待未來修訂的指南和共識(shí)融入更多中國元素。

    中國支氣管哮喘防止指南（基層版）簡單易行

    更有助于細(xì)化基層醫(yī)生工作

    中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組于2003年和2008年兩次修訂我國“支氣管哮喘防止指南”（“指南”），對我國哮喘防止工作起到積極的推動(dòng)作用。為進(jìn)一步提高基層醫(yī)務(wù)人員對哮喘規(guī)范化診治的認(rèn)識(shí)和臨床診治水平，從而改善我國哮喘總體防止水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，首次制定了我國“中國支氣管哮喘防止指南（基層版）”（“基層版”），供基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用。

    “基層版”并非將原有“指南”簡單化和易實(shí)施化，而是在“指南”的基礎(chǔ)上，結(jié)合國外最新的“全球哮喘創(chuàng)議（GINA）”重新制定。“基層版”簡單易行，可指導(dǎo)包括基層在內(nèi)的全國一線臨床工作者，主要修改內(nèi)容如下。

    ☆診斷標(biāo)準(zhǔn)刪去“支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可輔助診斷哮喘”相關(guān)內(nèi)容。臨床工作中，因支氣管激發(fā)試驗(yàn)存在一定風(fēng)險(xiǎn)、操作較復(fù)雜致實(shí)際應(yīng)用較少。即使在三甲醫(yī)院，實(shí)施比例也遠(yuǎn)低于“支氣管舒張?jiān)囼?yàn)”和“最大呼氣流量”。“基層版”文后附“簡易最大呼氣流量測定、變異率計(jì)算”和“支氣管舒張?jiān)囼?yàn)”的具體內(nèi)容，有助于基層醫(yī)院更規(guī)范地開展診斷和病情評(píng)估工作。

    ☆刪除原來“指南”中的“病情嚴(yán)重程度的分級(jí)”。該分級(jí)只是適用于治療前或初始治療的哮喘患者評(píng)估，而臨床醫(yī)生經(jīng)常誤用至治療后。哮喘嚴(yán)重程度不僅包括治療前狀態(tài)，也包括對治療的反應(yīng)。部分哮喘患者在治療前存在嚴(yán)重癥狀和氣流阻塞，但小劑量藥物治療即可完全控制哮喘，該分級(jí)并不能預(yù)測患者治療反應(yīng)以及所需治療方案。另外，哮喘癥狀可能在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)均有波動(dòng)，該嚴(yán)重程度分級(jí)也不是客觀反應(yīng)哮喘狀態(tài)的特征性指標(biāo)。

    ☆在哮喘治療方面，緊扣“指南”、最新版GINA和我國國情，推薦選用基層能普及的治療藥物，刪除“抗IgE治療”和“變應(yīng)原特異性免疫療法”等內(nèi)容；簡明扼要地提出哮喘長期維持治療方案、哮喘急性發(fā)作的處理措施，并注明急性發(fā)作者轉(zhuǎn)院指征，有助于基層醫(yī)院及時(shí)察覺病情，使患者得到及時(shí)、有效的治療。

    慢性阻塞性肺疾病診治指南（修訂版)

    以國際指南為基礎(chǔ)納入國人證據(jù)

    為及時(shí)反應(yīng)國內(nèi)外研究進(jìn)展，更準(zhǔn)確指導(dǎo)我國慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）臨床診治和研究工作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢阻肺學(xué)組組織了“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）”的修訂工作，發(fā)布“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）”。

    2013年版保持2007年版框架，增加合并癥章節(jié)，力求簡潔明了，符合我國臨床實(shí)際。2013年版在參考2011年慢阻肺全球倡議（GOLD）修訂版的基礎(chǔ)上，納入了我國近年慢阻肺流行病學(xué)及臨床研究成果。重要修改內(nèi)容如下。

    ☆修訂定義：以“持續(xù)氣流受限”代替“不完全的氣流可逆”，該描述不僅使文字更加簡潔、清晰，還體現(xiàn)了慢阻肺氣流受限始終不能恢復(fù)至正常的本質(zhì)，即吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積/用力肺活量<70%維持不變，但經(jīng)治療后氣流受限程度在一定時(shí)間內(nèi)可有所改善。

    ☆增加治療藥物：慢阻肺穩(wěn)定期患者治療藥物中，長效支氣管舒張劑增加茚達(dá)特羅和具有抗炎作用的磷酸二酯酶-4抑制劑羅氟司特。二者均在國外上市，茚達(dá)特羅已在我國上市，羅氟司特已完成注冊臨床研究。

    ☆更新慢阻肺管理、合并癥等。因2013年版于2012年底定稿，而GOLD在2013年初再次修訂，其中對慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、茚達(dá)特羅等藥物評(píng)價(jià)、慢阻肺管理以及治療方案等進(jìn)行了局部調(diào)整，此次2013年修訂版未能及時(shí)納入，期待下一修訂版能盡快制定和及時(shí)納入。2013年，西班牙、捷克、瑞士、印度等國家也制定了慢阻肺指南，其中西班牙指南中表型加急性加重四分法等內(nèi)容已得到國內(nèi)外同行矚目，作者建議我國指南下次修訂時(shí)可參考其他國家的相關(guān)進(jìn)展和指南。

    VAP診斷、預(yù)防和治療指南（修訂版）

    依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則全面闡述防止關(guān)鍵點(diǎn)

    呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是呼吸科和重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者的最常見感染性疾病之一。VAP可使機(jī)械通氣患者住院時(shí)間延長，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴(yán)重影響預(yù)后。隨著機(jī)械通氣技術(shù)日益普及，如何正確診斷、有效預(yù)防與治療VAP成為呼吸領(lǐng)域以及重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最關(guān)注的問題之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)結(jié)合近年來國內(nèi)外在該領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題和研究成果，組織專家進(jìn)行討論，根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法制定了本指南。

    本指南從定義與流行病學(xué)、診斷、預(yù)防、治療等諸方面進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，并按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行了相應(yīng)推薦，提供以下信息：認(rèn)識(shí)與早期診斷是預(yù)防、治療VAP的前提；預(yù)防是VAP零容忍的關(guān)鍵；治療進(jìn)步是改善VAP臨床預(yù)后的核心；以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的指南是改變VAP結(jié)局的保障。

    中國EGFR基因突變和ALK融合基因陽性NSCLC診斷治療指南

    指導(dǎo)個(gè)體化治療提高規(guī)范化診治水平

    肺癌發(fā)病率和死亡率均居我國惡性腫瘤第1位，其中80%~85%病例為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。NSCLC患者5年生存率約為15%，約70%患者確診時(shí)已為晚期。個(gè)體化分子靶向治療成為目前NSCLC研究熱點(diǎn)，尤其表皮生長因子受體（EGFR）和間變淋巴瘤激酶（ALK）為靶向藥物的發(fā)現(xiàn)在NSCLC個(gè)體化治療發(fā)展中具有里程碑意義。

    對NSCLC患者檢測EGFR、ALK基因狀態(tài)具重要臨床意義，美國、歐洲都已制定出各自的檢測和治療指南。

    中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師分會(huì)和中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)組織專家共同制定本指南，從EGFR基因突變檢測、EGFR突變陽性NSCLC患者治療、ALK融合基因檢測、ALK融合基因陽性NSCLC患者治療四方面進(jìn)行系統(tǒng)介紹，旨在提高我國在該領(lǐng)域的規(guī)范化診治水平。

    NSCLC小分子靶向藥物耐藥處理共識(shí)

    指導(dǎo)靶向藥物應(yīng)用提出臨床管理藍(lán)圖

    2013年，中國抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)和中國抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合主辦第十屆“中國肺癌高峰共識(shí)會(huì)”，討論了肺癌小分子靶向藥物的耐藥機(jī)制和應(yīng)對策略。專家一致認(rèn)為，小分子靶向藥物是肺癌治療史上的里程碑事件，但其無可避免的耐藥現(xiàn)象成為進(jìn)一步提高靶向藥物療效的瓶頸；深入了解小分子靶向藥物的耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制和臨床規(guī)律制定相應(yīng)的應(yīng)對策略，是指導(dǎo)小分子靶向藥物合理應(yīng)用的當(dāng)務(wù)之急。本次會(huì)議最終形成了“NSCLC小分子靶向藥物耐藥處理共識(shí)”。

    本共識(shí)按照證據(jù)級(jí)別進(jìn)行了推薦，形成了五條共識(shí)，并提出了臨床管理策略圖。但因EGFR酪氨酸激酶抑制劑耐藥機(jī)制復(fù)雜，目前尚缺少高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，還需要開展更多的針對靶向藥物耐藥的臨床試驗(yàn)。

    阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專家共識(shí)

    多學(xué)科聯(lián)合協(xié)商凸顯臨床整體思維

    多項(xiàng)流行病學(xué)、臨床和基礎(chǔ)研究證實(shí)，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，尤其是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可導(dǎo)致和（或）加重高血壓，故與高血壓發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征相關(guān)的高血壓稱為阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓，是冠心病、心律失常、卒中等多種疾病的***危險(xiǎn)因素，可造成多系統(tǒng)器官功能損害。合理、規(guī)范地診斷與治療阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓已成為我國高血壓防止的一個(gè)特殊而重要的問題。

    為此，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組，組織心血管、呼吸、耳鼻喉等多學(xué)科專家，參考國內(nèi)外現(xiàn)有指南和臨床研究成果，制定了本專家共識(shí)。

    專家共識(shí)從危險(xiǎn)因素和機(jī)制、臨床特點(diǎn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測、診斷、臨床診斷流程、治療、治療隨訪、臨床建議共九個(gè)方面，對阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓進(jìn)行了系統(tǒng)、全面介紹，旨在提高相關(guān)學(xué)科臨床醫(yī)生對本病的臨床認(rèn)識(shí)及診治水平。