2014年1月4日，David K.Cundiff教授發(fā)文呼吁《JAMA》（美國醫(yī)學(xué)會雜志）撤回已發(fā)表的JNC8指南。Cundiff稱，很明顯JNC8不是基于循證醫(yī)學(xué)指定的指南，多項建議缺乏證據(jù)；而且可能會從醫(yī)學(xué)上和經(jīng)濟(jì)上傷害患者。

    文章標(biāo)題為《A call to retract the JNC-8 hypertension guidelines》，編譯如下。

    2013年12月18日，《JAMA》發(fā)表了期待已久的美國高血壓預(yù)防、檢測、評估和治療國家聯(lián)合委員會（JNC）高血壓指南——JNC8.指南建議，≥60歲的患者血壓目標(biāo)值為<150/90mmHg,<60歲者（≥18歲）的目標(biāo)值為<140/90mmHg.指南將這兩項建議列為“A級”（強(qiáng)）。至少可以說，指南中對于輕度高血壓的藥物治療建議基于證據(jù)的說法存在爭議。

    指南作者輕易地忽略了我作為共同作者在Cochrane數(shù)據(jù)庫發(fā)表的系統(tǒng)回顧，該文顯示，對于任何年齡的輕度高血壓（SBP:140-159 和/或 DBP 90-99）以及低危（無心血管疾病、糖尿病、或腎臟病史）患者，沒有任何證據(jù)支持他們進(jìn)行藥物治療。

    JNC8指南沒有得到美國國家心臟、肺和血液研究所（NHLBI）、美國心臟病協(xié)會（AHA）、美國心臟病學(xué)會（ACC）和其他權(quán)威機(jī)構(gòu)的任何支持；而只有17名JNC8制定組成員和個人的支持，如《JAMA》主編Howard Bauchner博士及兩名編輯同事（發(fā)表了JNC8評論）。評論中提到，指南存在一些有爭議的地方。但是，指南中沒有提到，對于低危人群啟動藥物治療的血壓閾值是存在爭議的。

    值得注意的是，《JAMA》的系統(tǒng)回顧編輯去年春天曾經(jīng)邀請我和與我一起做Cochrane系統(tǒng)回顧（輕度高血壓患者的藥物治療）的同事提交一個關(guān)于這份系統(tǒng)回顧的大綱。而在去年夏天，在對大綱草稿進(jìn)行了幾次修改后，編輯退回了稿件，她認(rèn)為“系統(tǒng)回顧所采納的研究太老了，不足以證明藥物治療是否有效。”

    JNC8報告實事求是地承認(rèn)了指南有兩個局限，但沒有詳細(xì)地說明局限具體的內(nèi)容，它們均指向“何謂循證”這一根本問題。

    （1）證據(jù)回顧沒有納入觀察性研究、系統(tǒng)評價或Meta分析，制定組沒有進(jìn)行自己的基于預(yù)設(shè)的納入標(biāo)準(zhǔn)的Meta分析。因此，上述類型的研究沒有包含到證據(jù)聲明或推薦當(dāng)中。

    （2）盡管制定組在做出決定時考慮了隨機(jī)對照試驗（RCT）中記錄的降壓治療的不良反應(yīng)和危害，但文獻(xiàn)回顧中沒有設(shè)計“是否降壓治療相關(guān)的不良反應(yīng)和危害會對重要健康結(jié)局變化產(chǎn)生影響”這一內(nèi)容。

    實際上，上述局限性意味著JNC8指南并不是基于數(shù)據(jù)的系統(tǒng)回顧，它沒有對降壓藥的不良反應(yīng)和危害進(jìn)行深入分析。

    與JNC7相比，JNC8關(guān)于藥物治療推薦的分界年齡（≥60歲vs<60歲）是新的，但根本沒有RCT證據(jù)支持。

    對于≥60歲的患者，JNC8制定組將藥物治療的目標(biāo)值從140/90 mmHg提高到了150/90 mmHg.關(guān)于這條建議，JNC8制定組引用了6項RCT.

    前三項安慰劑對照RCT（Staessen、Beckett和SHEP）僅納入了2期高血壓（SBP≥160 mmHg）患者而未納入輕度高血壓（1期）患者；2期高血壓患者的RCT并不能說明下面的重要問題：是否啟動藥物治療的閾值應(yīng)該設(shè)定在SBP為140/150/160 mmHg.2期高血壓患者藥物治療獲益已被廣泛承認(rèn)，但這種獲益被不恰當(dāng)?shù)赝茝V到了1期高血壓患者。[Beckett研究。pdf全文下載]

    后三項RCT（Jatos、Ogihara和Verdecchia）幾乎只涉及2期高血壓患者，而且沒有安慰劑對照組。這些研究沒有回答輕度高血壓藥物治療的療效和安全性問題。

    JNC8制定組引用了5項RCT作為“高質(zhì)量證據(jù)”來支持他們的強(qiáng)推薦（A級）——DBP≥90 mmHg進(jìn)行藥物治療。

    （1）高血壓檢測和隨訪項目（HDFP）：被我們的Cochrane系統(tǒng)回顧排除在外，因為它沒有安慰劑/藥物對照組，而且將1期和2期高血壓患者混合在一個研究中。

    （2）英國醫(yī)學(xué)研究委員會工作組試驗（DBP 90-109 mmHg）：混合了1期和2期高血壓患者的研究結(jié)果。在我們的Cochrane系統(tǒng)回顧中，納入了該研究中40%的患者數(shù)據(jù)，因為我們可以獲得個體治療的數(shù)據(jù)和結(jié)果。我們發(fā)現(xiàn)降壓治療對卒中和其他心血管疾病發(fā)作終點沒有明顯獲益。

    （3）高血壓-卒中協(xié)同研究群組研究：卒中后的患者降壓治療無獲益。

    （4）澳大利亞輕度高血壓治療試驗：混合了1期和2期高血壓患者的研究結(jié)果。我們能夠得到患者的水平數(shù)據(jù)。在1期高血壓（約占一半）中，藥物治療無獲益。

    （5）治療高血壓發(fā)病率的影響研究：混合了1期和2期高血壓患者。

    正如我曾在一篇文章（The Economics & Politics of Drugs for Mild Hypertension）中所說，沒有證據(jù)表明，數(shù)千萬低危的輕度高血壓患者獲益于藥物治療。

    大約200萬伴低心血管疾病風(fēng)險的1期高血壓患者（其中9%服藥）經(jīng)受的降壓藥副作用嚴(yán)重到足以讓他們停止治療。

    根據(jù)AHA數(shù)據(jù)推算，在接下來的十年里如果遵循JNC8指南進(jìn)行藥物治療和門診隨訪，該項費用將達(dá)到5000億美元。

    我呼吁《JAMA》撤回已發(fā)表的JNC8指南。因為，很明顯JNC8不是基于循證醫(yī)學(xué)指定的指南，多項建議缺乏證據(jù)；而且可能會從醫(yī)學(xué)上和經(jīng)濟(jì)上傷害患者

    編譯自：David K. Cundiff. A call to retract the JNC-8 hypertension guidelines . kevinmd.JANUARY 4, 2014

    作者：David K.Cundiff教授（醫(yī)學(xué)博士，曾就職于美國南加州大學(xué)醫(yī)療中心[長灘分校],現(xiàn)已退休）

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