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心力衰竭藥物治療進(jìn)展  內(nèi)容簡介：

心力衰竭藥物治療進(jìn)展
陽谷縣中醫(yī)院

心力衰竭（heatrfailure,HF）是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合癥，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌流不足，同時出現(xiàn)體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)，即收縮性心力衰竭。
少數(shù)情況下心肌收縮力尚可維持正常心排血量，但由于異常增高的左心室充盈壓，導(dǎo)致肺靜脈回流受阻，肺循環(huán)淤血，稱舒張性心力衰竭，常見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期或原發(fā)性肥厚型心肌病。
心力衰竭時通常伴有體循環(huán)和（或）肺循環(huán)的被動性充血，故又稱充血性心力衰竭（con-gestiveheartfailure,CHF）。

一、充血性心力衰竭時心肌功能及結(jié)構(gòu)變化
（一）心肌功能變化
充血性心力衰竭是各種心臟病導(dǎo)致的心肌受損，表現(xiàn)為左心、右心或全心功能障礙。
心衰患者大多數(shù)以收縮性心力衰竭為主，表現(xiàn)為：心肌收縮力減弱，心搏出量減少，射血分?jǐn)?shù)下降明顯（LVEF＜50%），組織器官灌流不足；
收縮性心力衰竭者對正性肌力藥物反應(yīng)良好。

少數(shù)患者以舒張功能障礙為主，稱舒張性心力衰竭，主要是心室的充盈異常，心室舒張受限和不協(xié)調(diào)，心室順應(yīng)性降低，心搏出時減少，心室舒張末期壓增高，體循環(huán)及（或）肺循環(huán)淤血，舒張性心力衰竭者射血分?jǐn)?shù)（EF值）下降不明顯甚至可維持正常，用正性肌力藥物療效差。
極少數(shù)由貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、動靜脈瘺等所致的心力衰竭，心搏出量并不減少甚或增高，表現(xiàn)為高搏出量心力衰竭，該類患者用常規(guī)的治療心力衰竭的藥物難以奏效。

（二）心臟結(jié)構(gòu)變化
充血性心力衰竭發(fā)病過程中，心肌處在長期的超負(fù)荷狀態(tài)，心肌缺血、缺氧、心肌細(xì)胞能量生成障礙，心肌過度牽張，心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載等病理生理改變引發(fā)心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞凋亡、心肌細(xì)胞外基質(zhì)堆積，膠原量增加，膠原網(wǎng)受到破壞，心肌組織纖維化等形態(tài)學(xué)改變稱心室重構(gòu)（remodeling），表現(xiàn)為心肌肥厚、心腔擴(kuò)大、心臟的收縮功能和舒張功能障礙。

二、充血性心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌變化
心衰時全身性、局部性神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)發(fā)生一系列，主要表現(xiàn)在：
1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：心力衰竭時，心肌收縮力減弱、心輸出量下降，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性會反射性增高。這些變化在心衰早期可起到一定的代償作用，但長期的交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可使心肌后負(fù)荷及耗氧量增加，促進(jìn)心肌肥厚，誘發(fā)心律失常甚至猝死。此外，高濃度的去甲腎上腺素尚可直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡、壞死，使病情惡化。

2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活：
心力衰竭時，腎血流量減少，RAAS被激活，RAAS的激活在心功能不全早期有一定的代償作用，長期的RAAS激活，使全身小動脈強(qiáng)烈收縮，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)釋放醛固酮而致水鈉潴留、低鉀，增加心臟的負(fù)荷而加重CHF，RAAS的激活還有促進(jìn)生長因子的產(chǎn)生，從而引起心肌肥厚、心室重構(gòu)。----心力衰竭的基本機(jī)制是心室重構(gòu)。

三、心力衰竭藥物的分類及評價
目前，治療心力衰竭的藥物主要有以下5類。
（1）強(qiáng)心藥
①強(qiáng)心苷（洋地黃類）：洋地黃毒苷、***、毛花苷丙、毒毛花苷K及甲***。甲***用量小、顯效快、毒性低、安全性高，各項(xiàng)治療指標(biāo)均優(yōu)于目前其他強(qiáng)心苷類藥物。強(qiáng)心苷類藥物能緩解和消除心力衰竭癥狀，提高生活質(zhì)量，但不能降低遠(yuǎn)期死亡率。
②磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)及維司力農(nóng)等。米力農(nóng)優(yōu)于氨力農(nóng)，維司力農(nóng)臨床應(yīng)用時間短，有待觀察評價。此類藥物雖可改善血流動力學(xué)和臨床癥狀，但長期應(yīng)用可增加死亡率，不宜長期應(yīng)用。
③選擇性β1-受體**：多巴胺、多巴酚丁胺。主要用于急性或重度心力衰竭的短期治療。后者優(yōu)于前者。此類藥物長期應(yīng)用也可增加死亡率

（2腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑
①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：目前美國FDA批準(zhǔn)用于治療心力衰竭的有卡托普利、依那普利、雷米普利、賴諾普利、福辛普利及喹那普利等6種。是目前國內(nèi)外評價最高和必須長期應(yīng)用的抗心力衰竭藥物。
②血管緊張素II受體拮抗劑：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦。此類藥物對心力衰竭的療效相當(dāng)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，無咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等副作用。
③醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯、依普利酮。后者不良反應(yīng)小、耐受性好。

（3）交感神經(jīng)抑制藥：目前美國FDA批準(zhǔn)用于治療心力衰竭的β-受體阻滯劑有比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛?？ňS地洛優(yōu)于前者。
（4）利尿劑：托拉塞米優(yōu)于氫**、**。
（5）其他目前用于治療心力衰竭的藥物還有鈣拮抗劑（僅限非洛地平、氨氯地平）、鈣增敏劑（左西孟旦）、內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦、恩拉生坦）等。

四、心力衰竭藥物治療進(jìn)展
心力衰竭是心肌損傷引起的心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，最終導(dǎo)致心室泵血功能的低下，是各種嚴(yán)重心臟病終末階段所表現(xiàn)的一種綜合征，其病情復(fù)雜，若治療不當(dāng)，預(yù)后不良。
以前對心力衰竭的治療主要是強(qiáng)心和減輕心臟負(fù)荷的對癥治癥。主要措施為強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。
目前治療心力衰竭的目的已不僅是減輕心衰的癥狀，而且要逆轉(zhuǎn)或延緩心衰病變的進(jìn)展，治療的重點(diǎn)是調(diào)節(jié)已被過度激活的交感神經(jīng)、腎素-血管緊素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的神經(jīng)內(nèi)分泌活性（RAAS過度激活可促進(jìn)心肌重塑肥厚與心肌細(xì)胞凋亡），從而阻止心肌的損害，治療的目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。主要藥物如ACEI、ARB、β-受體阻滯劑等。

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