4　縮宮素在催產(chǎn)中的應(yīng)用

    催產(chǎn)是指在臨產(chǎn)后出現(xiàn)由于自發(fā)性宮縮不足導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張和胎頭下降停滯，而以人工的方法促進(jìn)宮縮，縮宮素靜脈滴注為最常應(yīng)用的方法。宮縮乏力是指宮縮小于220MVU[蒙氏單位，Montevideo units:是經(jīng)宮腔內(nèi)導(dǎo)管或外部壓力感受器測(cè)量出宮腔壓力，將子宮收縮時(shí)宮腔壓力與基線壓力的差值（mmHg）乘以10min內(nèi)宮縮次數(shù)計(jì)算而得],同時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展不佳，或?qū)m縮間隔大于2~3min,持續(xù)時(shí)間小于80~90s,以及有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士捫診子宮體收縮時(shí)不硬[14]。ACOG（2003）建議如果宮縮小于10min 3次，或強(qiáng)度超過(guò)基線不足25mmHg,或兩者都有，應(yīng)當(dāng)考慮縮宮素催產(chǎn)。在催產(chǎn)前應(yīng)評(píng)估骨盆、宮頸和胎位及母兒狀況[15]。

    4. 1　第一產(chǎn)程的催產(chǎn)　

    如果在潛伏期出現(xiàn)宮縮差時(shí)，要注意排除假臨產(chǎn)等其他影響因素后才考慮縮宮素靜脈滴注，例如對(duì)于休息不好和存在緊張因素者要考慮適當(dāng)?shù)男菹⒑玩?zhèn)靜，避免過(guò)度的臨床干預(yù)。

    關(guān)于活躍期縮宮素催產(chǎn)時(shí)機(jī)學(xué)者們意見(jiàn)并不統(tǒng)一。近年來(lái)有許多學(xué)者研究了早期應(yīng)用縮宮素催產(chǎn)對(duì)產(chǎn)程和分娩的影響。在Hinshaw及Dencker等進(jìn)行的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，將宮口開(kāi)大3cm后2~4h無(wú)進(jìn)展者分為兩組，一組給予人工破膜后立即小劑量縮宮素靜脈滴注催產(chǎn)，另一組則等待活躍期8h后再應(yīng)用縮宮素，兩組比較都發(fā)現(xiàn)前者可有效縮短產(chǎn)程，減少器械分娩，但并不減少剖宮產(chǎn)率[16-17]。

    2009年的一項(xiàng)Meta分析數(shù)據(jù)顯示較早應(yīng)用縮宮素催產(chǎn)與降低剖宮產(chǎn)率有關(guān)，而與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局無(wú)關(guān)[18]。在Parkland醫(yī)院，進(jìn)入活躍期（宮頸擴(kuò)張4cm）如果2h宮頸沒(méi)有擴(kuò)張，行人工破膜術(shù)。2h后再評(píng)估，如果產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展，放置子宮內(nèi)壓力導(dǎo)管評(píng)價(jià)子宮收縮功能。2~3h后再評(píng)估，如果宮縮乏力，宮頸仍無(wú)擴(kuò)張，采用大劑量縮宮素靜脈滴注催產(chǎn)。有研究還顯示應(yīng)用縮宮素催產(chǎn)維持有效宮縮4~6h,自然分娩率達(dá)到92%而沒(méi)有嚴(yán)重的母兒不良結(jié)局，認(rèn)為縮宮素催產(chǎn)的時(shí)間應(yīng)當(dāng)持續(xù)靜脈滴注最少4h,安全有效，且與僅持續(xù)1~2h相比，可降低剖宮產(chǎn)率。以至于有人提出了活躍期停滯的處理可延長(zhǎng)4h。在第一產(chǎn)程縮宮素用于催產(chǎn)的關(guān)鍵是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確評(píng)估宮縮乏力，以便及時(shí)獲得縮宮素加強(qiáng)產(chǎn)力的時(shí)機(jī)和足夠的時(shí)限。

    4. 2　分娩鎮(zhèn)痛時(shí)的催產(chǎn)

    產(chǎn)程中硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛可引起宮縮乏力和產(chǎn)程延長(zhǎng)約40~90min,使縮宮素催產(chǎn)率增加2倍。對(duì)于硬膜外麻醉進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在活躍期，應(yīng)當(dāng)警惕因?qū)m縮乏力引起的難產(chǎn)，及時(shí)觀察宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，有難產(chǎn)征兆時(shí)及時(shí)應(yīng)用縮宮素催產(chǎn)。有分析顯示硬膜外麻醉孕婦應(yīng)用小劑量縮宮素方案催產(chǎn)者剖宮產(chǎn)率升高，因此在縮宮素催產(chǎn)時(shí)要及時(shí)考慮劑量的調(diào)整問(wèn)題。

    4. 3　第二產(chǎn)程中的應(yīng)用

 　在第二產(chǎn)程中及時(shí)觀察或警覺(jué)到產(chǎn)力問(wèn)題的存在而及時(shí)應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)產(chǎn)力，可以縮短第二產(chǎn)程和降低手術(shù)助產(chǎn)率。影響因素包括硬膜外麻醉、枕后位、第一產(chǎn)程較長(zhǎng)、初產(chǎn)婦、產(chǎn)婦身材矮小、胎兒體重、宮頸口完全擴(kuò)張時(shí)先露位置高等。其它因素諸如宮頸未成熟而行縮宮素引產(chǎn)者等也可能導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。有人提出使用硬膜外麻醉的初產(chǎn)婦，在宮頸完全擴(kuò)張后常規(guī)應(yīng)用縮宮素可以減少器械助產(chǎn)率。在第一產(chǎn)程中如果已經(jīng)開(kāi)始持續(xù)使用縮宮素，在第二產(chǎn)程中繼續(xù)應(yīng)用。第二產(chǎn)程已經(jīng)1h而產(chǎn)程沒(méi)有進(jìn)展者要考慮應(yīng)用。進(jìn)入第二產(chǎn)程，縮宮素催產(chǎn)仍然要有明確的指征，避免用在梗阻性難產(chǎn)和先兆子宮破裂者。目前的研究結(jié)果顯示前述的大劑量方案與小劑量方案靜脈滴注催產(chǎn)方案并無(wú)優(yōu)劣之別，但臨床上不乏因二程過(guò)大劑量（合谷穴位）注射縮宮素發(fā)生子宮破裂案例。

    縮宮素作為產(chǎn)科臨床引產(chǎn)和催產(chǎn)應(yīng)用的一線藥物，有著不可取替的位置。充分認(rèn)識(shí)縮宮素的作用特點(diǎn)，注意應(yīng)用的最佳時(shí)機(jī)、最適時(shí)限和最小劑量，注意應(yīng)用中的個(gè)體化性和用量的適時(shí)調(diào)整，是保證縮宮素有效和安全應(yīng)用的關(guān)鍵。

作者：楊孜