沈法榮：常規(guī)起搏器更換或升級的注意事項

    NOTES FOR THE REPLACEMENT AND UPDATING OF CONVENTIONAL PACEMAKER
 

    個人簡介

    沈法榮

    浙江綠城心血管病醫(yī)院

    主任醫(yī)師、教授、博士生導師

    現(xiàn)任浙江綠城心血管病醫(yī)院執(zhí)行院長、心臟中心主任。主攻心血管介入治療，主要研究方向為心律失常及心臟起搏。任中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會常委，心臟起搏學組副組長；浙江省醫(yī)學會心血管病分會副主委；浙江省醫(yī)學會心電生理和起搏分會副主委。

    隨著起搏器技術的普及以及起搏器使用年限的問題，常規(guī)起搏器的更換與升級日益增多。但是，不管是針對常規(guī)起搏器的更換還是升級，臨床面臨的問題還有很多，其中包括患者接受度、并發(fā)癥的發(fā)生率、是否需要升級、怎樣的患者才適合升級等。《門診》雜志本期邀請到心律失常介入治療領域的資深專家沈法榮教授為我們一一解答。

    《門診》：請問目前我國起搏器的更換率為多少？與國外發(fā)達國家及世界平均水平有何差距？其原因是什么？

    沈法榮教授：隨著起搏器植入數(shù)量的逐年增加和患者壽命的延長，起搏器更換術已經(jīng)成為一項重要的醫(yī)療工作。根據(jù)2009年Harry Mond起搏器全球調查報告顯示，我國起搏器的更換率為15%,美國為30%,全球為26%.從數(shù)據(jù)不難看出與國外發(fā)達國家及世界平均水平相比，我國起搏器更換率并不高。其中的原因主要有兩方面，一方面是起搏器開展不如其他國家早，因此更換率尚未加快；另一方面，限于經(jīng)濟、技術等原因，不少具有起搏器更換或升級指征的患者沒有得到及時妥善的處理。

    《門診》：常規(guī)起搏器更換需要注意哪些問題？其主要并發(fā)癥是什么？如何降低這種醫(yī)源性的并發(fā)癥？

    沈法榮教授：雖然常規(guī)起搏器更換通常相對簡單，但是在操作前，醫(yī)師應該對患者進行全面檢查，了解患者目前的心功能狀況，評估適合的策略。其主要并發(fā)癥是感染、血腫及導線脫位等。目前，常規(guī)起搏器更換的并發(fā)癥發(fā)生率在4%~15%.并發(fā)癥的發(fā)生與手術操作、植入裝置本身（脈沖發(fā)生器和起搏導線）及患者自身因素有關。并發(fā)癥很難完全避免，術者的事先判斷和技術比較關鍵。

    《門診》：能不能介紹一下器械升級帶來的獲益？就您的臨床經(jīng)驗，器械升級目前患者的接受度如何？影響患者選擇升級的因素有哪些？

    沈法榮教授：常規(guī)起搏器升級可分為兩類情況：一類是由于以往植入時理念、技術或經(jīng)濟等原因植入單腔起搏器，而更換時具有雙腔起搏器適應癥的患者；另一類是心功能下降、具有升級為CRT或CRT-D指征的患者。但是，無論是哪種升級，都是考慮患者長期獲益的基礎上作出的臨床決策。目前，在我國器械升級的患者接受度，影響患者選擇升級的因素主要是經(jīng)濟問題以及并發(fā)癥的存在。

    《門診》：2013美國AHA/ACCF更新了心力衰竭的指南，其中對于器械升級CRT-D也和四年前的指南有些變化。請問您如何理解最新指南的升級理念？您認為我國患者進行器械升級最需要關注什么問題？

    沈法榮教授：2013 ESC心臟起搏與同步治療指南更新指出：針對"LVEF<35%,高心室起搏百分比，NYHAⅢ級和非臥床Ⅳ級，優(yōu)化藥物治療的心衰患者"進行傳統(tǒng)起搏器或ICD升級，由Ⅱa類適應癥上升到Ⅰ類。新增加了開始就應用CRT的Ⅱa類適應癥：心衰，EF降低，預計高心室起搏百分比。以此降低心衰惡化風險。我個人認為我國器械升級目前最需關注以下幾個方面：首先，是對已植入常規(guī)抗心動過緩起搏并起搏依賴的患者評估心功能；另外，還有對擬行起搏治療并預測起搏依賴的患者、對原植入ICD或CRT的患者需根據(jù)病情變化評估是否需升級為CRTD.

    《門診》：目前，浙江綠城心血管病醫(yī)院的起搏器更換和升級數(shù)量如何？未來您有怎樣的判斷？您認為起搏器是否可以"一步到位",從而減少患者更換或升級的風險？

    沈法榮教授：浙江綠城心血管病醫(yī)院作為?？茝氖滦难懿〉尼t(yī)院，從其就診趨勢可看出：對于起搏器更換和升級的相關病例會越來越多。雖然心臟起搏技術在不斷進步，但是一步到位顯然僅限于理論。而且限于經(jīng)濟等因素，很難做到完全應用最新器械。關鍵還是加強預防，提高臨床水平，盡量減少手術風險。
 

   出自：QICC 2013

    《門診》雜志