剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC）作為一種安全有效的分娩方式，近年來已被廣泛應(yīng)用于臨床。然而，因其本身所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和獲益并存，并存在一些爭議。近年來，關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的相關(guān)研究日漸增多，其在降低剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)婦痛苦、改善產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)及促進(jìn)母嬰健康等方面均有一定價(jià)值。然而，由于 VBAC分娩本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和獲益并存的特點(diǎn)，目前關(guān)于該分娩方式的選擇尚存在爭議。本文就 VBAC分娩的臨床現(xiàn)狀、相關(guān)研究及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜述，并提出在產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士中應(yīng)建立正確認(rèn)知并采取適當(dāng)策略進(jìn)行權(quán)衡和決策，以便在最大程度上確保安全和最小化風(fēng)險(xiǎn)的前提下獲得最大利益。

1.臨床現(xiàn)狀

自上世紀(jì)70年代起， VBAC便在臨床上應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中。目前， VBAC在國外已被廣泛應(yīng)用于臨床，但在國內(nèi)并不多見。盡管國內(nèi)對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的相關(guān)研究尚屬空白，但與之相關(guān)的專家共識(shí)和指南等已陸續(xù)發(fā)布。2017年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)組制定了《剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩管理共識(shí)》，為 VBAC的管理提供了可靠依據(jù)。然而，雖然目前關(guān)于 VBAC的相關(guān)文獻(xiàn)日益增多，但相關(guān)研究較少。而且隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展， VBAC的臨床適應(yīng)癥也在不斷擴(kuò)大。然而，目前關(guān)于該分娩方式的指征和管理方案尚存在一定爭議。因此，對(duì)于 VBAC的臨床應(yīng)用仍需更多臨床研究來進(jìn)一步明確其療效和安全性。

2.相關(guān)研究

多項(xiàng)研究表明， VBAC分娩的分娩方式與剖宮產(chǎn)率無顯著相關(guān)性，但在降低剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)婦疼痛及改善產(chǎn)后恢復(fù)方面卻有一定益處。2012年美國產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）聯(lián)合發(fā)布的關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的專家共識(shí)中指出， VBAC分娩對(duì)降低剖宮產(chǎn)率、降低產(chǎn)婦疼痛程度及改善產(chǎn)后恢復(fù)有一定益處。2009年的一項(xiàng)關(guān)于 VBAC分娩的 Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比， VBAC分娩組的產(chǎn)婦術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著降低（P<0.05）；其對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。而2013年發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于 VBAC分娩與剖宮產(chǎn)率之間關(guān)系的回顧性研究中，亦得出相同結(jié)論。

3.VBAC與剖宮產(chǎn)

VBAC分娩的主要優(yōu)勢在于降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)婦的痛苦及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，但同時(shí)也存在較高的陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率，其可增加母嬰感染、新生兒窒息、羊水栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床中選擇何種分娩方式需要進(jìn)行權(quán)衡，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)。

目前對(duì)于 VBAC與剖宮產(chǎn)的比較主要有兩種觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為剖宮產(chǎn)與 VBAC無顯著差異，是一種安全有效的分娩方式；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為 VBAC是剖宮產(chǎn)的補(bǔ)充，二者存在顯著差異。Fukuda等在2005年的一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，與剖宮產(chǎn)組相比， VBAC組可降低25%的剖宮產(chǎn)率；另一項(xiàng)針對(duì)648例產(chǎn)婦的前瞻性研究也得出了相同結(jié)論。另一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究也發(fā)現(xiàn) VBAC可顯著降低剖宮產(chǎn)率。因此， VBAC在降低剖宮產(chǎn)率及降低母嬰感染發(fā)生率等方面具有優(yōu)勢。

4.相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)

VBAC的并發(fā)癥主要包括子宮下段及宮頸損傷、陰道裂傷、產(chǎn)后出血等。有研究顯示， VBAC的并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%~4%，其中主要包括：陰道分娩損傷（陰道裂傷、血腫等）、剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染（子宮切口感染、切口愈合不良）、胎膜早破及產(chǎn)后出血。VBAC的并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%~6%，其中主要包括：胎盤植入、羊水栓塞、產(chǎn)后出血等。目前，關(guān)于 VBAC的研究較多，但主要集中在胎盤植入方面。有研究認(rèn)為， VBAC的并發(fā)癥發(fā)生率為1%~10%。除上述主要并發(fā)癥外，尚有許多與 VBAC相關(guān)的其他風(fēng)險(xiǎn)，如胎膜早破、感染等。因此， VBAC分娩并不是安全無創(chuàng)的分娩方式，有風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的存在是其獨(dú)特之處。

5.與分娩方式的比較

盡管 VBAC的剖宮產(chǎn)率低，但其本身仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)增加某些并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，如前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、產(chǎn)程延長及產(chǎn)后出血等。此外，陰道分娩后子宮下段縫合線不愈合、切口裂開和感染的發(fā)生率均高于剖宮產(chǎn)。但是， VBAC與剖宮產(chǎn)相比，在降低產(chǎn)婦醫(yī)療費(fèi)用、減少產(chǎn)婦痛苦和并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢。VBAC與自然分娩相比，對(duì)產(chǎn)婦心理及生理的影響較小，且不影響自然分娩所需的產(chǎn)程。然而， VBAC并不能完全代替自然分娩，過程中會(huì)出現(xiàn)宮頸水腫和會(huì)陰撕裂等并發(fā)癥。而 VBAC過程中出現(xiàn)的這些并發(fā)癥或合并癥往往不會(huì)隨著時(shí)間的推移而改善。此外， VBAC的發(fā)生可能與子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕愈合不良有關(guān)，尤其是在 VBAC的前2年。因此，在進(jìn)行臨床決策時(shí)，必須權(quán)衡所有的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。

6.權(quán)衡利弊

剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的潛在風(fēng)險(xiǎn)包括：母親或胎兒的感染、產(chǎn)后出血、子宮內(nèi)膜異位癥和傷口愈合不良。然而， VBAC分娩的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在降低產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥、改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量以及降低嬰兒出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。目前，針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的安全性已有足夠證據(jù)支持，且隨著研究不斷深入， VBAC分娩所帶來的益處也逐漸被證實(shí)。因此，應(yīng)在對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和益處進(jìn)行充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，根據(jù)孕婦實(shí)際情況權(quán)衡利弊，并根據(jù)助產(chǎn)專業(yè)人員的專業(yè)判斷采取適當(dāng)策略進(jìn)行決策。然而，在實(shí)踐中應(yīng)注意避免以下幾種情況：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在未充分掌握 VBAC分娩相關(guān)知識(shí)和技術(shù)前不應(yīng)盲目采用；②孕婦及家屬在不知情的情況下盲目選擇該分娩方式；③盲目保守治療。

7.結(jié)論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步， VBAC分娩越來越受到產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士的重視，但其本身所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和獲益并存。近年來，眾多相關(guān)研究證實(shí)了 VBAC分娩能降低產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛程度，減少產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血、會(huì)陰傷口愈合不良、產(chǎn)后并發(fā)癥等方面的風(fēng)險(xiǎn)，并有助于提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。但目前 VBAC分娩相關(guān)研究仍缺乏充分證據(jù)支持其安全性及有效性。因此，在產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士中應(yīng)建立正確認(rèn)知，在對(duì) VBAC分娩進(jìn)行權(quán)衡和決策時(shí)，應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益并對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)和管理，從而取得最大利益。

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