二甲雙胍本身不增加肝、腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，已出現(xiàn)腎功能不全的患者應(yīng)根據(jù)估算的腎小球?yàn)V過率水平調(diào)整二甲雙胍的劑量。正確使用二甲雙胍不增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。長期使用二甲雙胍與維生素 B12水平的下降有關(guān)，維生素 B12攝入或吸收不足的患者應(yīng)定期監(jiān)測并適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12。

一、臨床地位與使用時(shí)機(jī)

1、二甲雙胍是控制高血糖的基礎(chǔ)治療藥物。在無胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）心腎保護(hù)強(qiáng)適應(yīng)證的情況下，建議二甲雙胍作為2型糖尿病的首選一線降糖藥物并一直保留在治療方案中。

2、因改善心腎臨床結(jié)局需要優(yōu)先使用GLP-1RA或（和）SGLT2i治療時(shí)，二甲雙胍可作為聯(lián)合治療方案首選的降糖藥物。

3、二甲雙胍適用于體重正常、超重或肥胖的2型糖尿病患者，其療效和不良反應(yīng)與體重指數(shù)無關(guān)。

二、二甲雙胍作用機(jī)制

二甲雙胍的降糖機(jī)制主要包括減少肝糖輸出、改善胰島素抵抗、減少小腸內(nèi)葡萄糖吸收、促進(jìn)葡萄糖向腸道排泄。

三、劑量與療效

1、二甲雙胍起效最小劑量為500 mg/d，最佳有效劑量2000 mg/d，成人最大推薦劑量2550 mg/d。二甲雙胍的療效具有劑量依賴效應(yīng)。若患者能夠耐受，建議逐漸加量至最佳有效劑量。

2、二甲雙胍單藥治療可使糖化血紅蛋白（HbA1c）下降1.0%~1.5%，并可與其他任何降糖藥物聯(lián)合治療，以進(jìn)一步改善血糖控制。

3、在二甲雙胍最大耐受劑量基礎(chǔ)上早期聯(lián)合二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）治療，可更有效地改善長期血糖控制。

4、二甲雙胍與胰島素聯(lián)合可以減少胰島素用量并降低胰島素治療帶來的體重增加和低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

四、特殊人群用藥

1、二甲雙胍可用于10歲及以上的兒童和青少年2型糖尿病患者。

2、老年和腎功能不全的2型糖尿病患者應(yīng)在用藥前及接受藥物治療期間定期檢查腎功能，并根據(jù)估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）水平調(diào)整二甲雙胍的劑量。

3、二甲雙胍在eGFR<45 mL/min/1.73m2的患者中慎用或減量使用，在eGFR<30 mL/min/1.73 m2的患者中禁用。臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)提示：NMPA說明書規(guī)定eGFR<45 mL/min/1.73m2禁用，如超說明書用藥需知情同意并備案。

4、二甲雙胍在患者血清轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限3倍以上時(shí)應(yīng)避免使用。

5、二甲雙胍在急性及失代償性心力衰竭患者中應(yīng)避免使用。

6、我國尚未批準(zhǔn)二甲雙胍用于1型糖尿病治療，但對(duì)于10歲以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同意情況下酌情使用。

7、患者在接受造影檢查前和檢查時(shí)、麻醉/手術(shù)時(shí)建議停用二甲雙胍，檢查后和術(shù)后至少48 h且復(fù)查腎功能無惡化后再重新開始治療。

五、二甲雙胍的安全性

1、二甲雙胍最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)。小劑量起始，逐漸加量，非緩釋制劑分次隨餐服用或改成緩釋制劑，可減少胃腸道不良反應(yīng)。

2、二甲雙胍本身幾乎不增加肝、腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。

3、二甲雙胍與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定。在掌握好禁忌證的前提下，長期使用二甲雙胍不增加乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。

4、長期使用二甲雙胍與維生素B12水平的下降有關(guān)。維生素B12攝入或吸收不足的患者每年監(jiān)測1次血清維生素B12水平是有益的。

六、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

1、二甲雙胍具有心血管保護(hù)作用。二甲雙胍可減少超重或肥胖的新診斷2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，也可減少已存在心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

2、2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性腎臟病時(shí)，二甲雙胍與具有心血管或腎臟獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i聯(lián)合治療，有助于血糖控制達(dá)標(biāo)和降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

七、對(duì)糖尿病的預(yù)防作用

二甲雙胍可有效降低糖尿病前期人群發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》更新專家組. 二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023年版）. 中華內(nèi)科雜志, 2023, 62(6):619-630.

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