腎靜脈血栓為何被誤診為敗血癥
2019-01-07 16:40
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 提高對(duì)于隱匿而危險(xiǎn)的新生兒腎靜脈血栓認(rèn)識(shí)，腎靜脈主干和（或）分支血栓形成會(huì)導(dǎo)致腎靜脈部分或全部阻塞，新生兒腎靜脈血栓常見(jiàn)（與導(dǎo)管無(wú)關(guān)）于自發(fā)性血栓，大約占所有新生兒靜脈血栓的10%，敗血癥、酸中毒、高血糖和窒息都有可能造成腎靜脈血栓。
提高對(duì)于隱匿而危險(xiǎn)的新生兒腎靜脈血栓認(rèn)識(shí)
原發(fā)性新生兒腎靜脈血栓（NRVT)是一種發(fā)生于具有各種危險(xiǎn)因素新生兒的并發(fā)癥，主要與脫水、血黏滯度增高和腎血流量減少有關(guān)。血濃稠及血黏滯度增加使腎流量下降，腎氧合減少，繼之則腎水腫，腎小血管壓力增加，最終導(dǎo)致腎小靜脈血栓形成。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常被危重的基礎(chǔ)疾病所掩蓋，診斷不及時(shí)，累及腎臟損害不解除，常常引起災(zāi)難性后果，預(yù)后較差。故該病發(fā)病比較隱匿，而且危害性較大。由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的普及，NRVT診斷水平得到大力提高。文獻(xiàn)報(bào)道的NRVT病例逐漸增多。應(yīng)該提高對(duì)于隱匿而危險(xiǎn)的新生兒腎靜脈血栓認(rèn)識(shí)。
早發(fā)現(xiàn)，早診斷，及時(shí)治療，改善預(yù)后
腎靜脈血栓癥根據(jù)發(fā)病年齡及臨床經(jīng)過(guò)等分兩型,年長(zhǎng)兒或成人型缺乏明顯臨床癥狀,與腎病綜合癥、淀粉樣變和惡性疾病等有關(guān);NRVT與嚴(yán)重腎疾病和血栓形成前異常的高發(fā)率相關(guān)。早在20世紀(jì)40年代，Gross統(tǒng)計(jì)既往百余年文獻(xiàn)中47例新生兒動(dòng)脈栓塞性疾病(其中腎動(dòng)脈栓塞4例)，認(rèn)為感染、先天性心臟病、損傷和生后臍動(dòng)脈變化為可能發(fā)病原因。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道，NRVT以男性患兒為主(67.2%)。70%以上的患兒為單側(cè)腎靜脈血栓，以左側(cè)多見(jiàn)(63.6%)。43.7%累及下腔靜脈，14.8%與腎上腺出血相關(guān)[1]。
既往以來(lái)， 抗凝和溶栓治療得到了改進(jìn)，并在一些觀察性試驗(yàn)中取得了成功。NRVT的存活率已由20%提高到80%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，40%患兒僅僅接受了保守支持治療。在接受抗凝治療的患兒中，分別有21.6%和20.7%單獨(dú)接受了普通肝素或低分子肝素的治療。單獨(dú)接受溶 栓治療的患兒占11.2%。只有一小部分患兒?jiǎn)为?dú)接受了抗凝血酶(1.7%) (0.9%)的治療，或接受了外科干預(yù) (0.3%)。大部分的受累腎臟發(fā)生了萎縮 (70. 6%)。研究期間共有9 例患兒死亡，死因均與腎靜脈血栓無(wú)關(guān)[1]。
盡管NRVT發(fā)病急,常危及生命。但發(fā)現(xiàn)早，治療及時(shí)，可以明顯改善預(yù)后。
下面是筆者遇到的1例NRVT患者
體格檢查:體溫36.5℃,脈搏132次/min,呼吸50次/min,體重3.9kg,血壓未測(cè)。新生兒貌,反應(yīng)差,哭聲響亮,皮膚、黏膜黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常，前囟門(mén)平軟，張力中等，鞏膜黃染，唇周輕度發(fā)紺,心、肺（-）。腹平軟,肝肋下2cm,劍下1.5 cm,質(zhì)軟,脾和腎未觸及。雙側(cè)下肢脛前凹陷性水腫。吸吮、擁抱等原始反射能引出。輔助檢查：經(jīng)皮測(cè)黃疸（TDB）12.5mg/dl;血常規(guī)：WBC:13.60×10^9/L N:11.5 % L76.5 % Hb:128g/L PLT96×10^9/L；CRP:1.26mg/l；降鈣素原:0.082ng/ml；尿蛋白+，尿隱血++，余（-）；血肝功：總膽紅素及間接膽紅素升高，其它無(wú)異常；白蛋白27.6g/L，球蛋白16.9g/L，尿素氮8.4mmol/L,肌酐133.8umol/L，尿酸468.6umol/L；血鉀4.52mmol/L,血鈉118.5mmol/L,血氯102.5mmol/L,二氧化碳結(jié)合力26.3mmol/L。心臟彩超未見(jiàn)異常。腹部B超：肝膽胰脾無(wú)異常。雙腎形態(tài)規(guī)則，體積稍大，腎皮質(zhì)與髓質(zhì)分界不清，皮質(zhì)區(qū)回聲減弱。次日復(fù)查血小板80×10^9/L，臨床懷疑腎栓塞可能，轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院診治。后來(lái)隨訪，頻譜多普勒顯示雙腎動(dòng)脈及下腔靜脈正常，左腎靜脈不能顯示。診斷為新生兒左腎靜脈血栓形成。明確診斷后按腎靜脈血栓加用肝素抗凝治療。1周后腎功能、尿常規(guī)及腎臟B超恢復(fù)正常出院。
本例在新生兒黃疸的背景下，有一條線索貫穿整個(gè)病程之中，這就是雙下肢浮腫，當(dāng)初認(rèn)為黃疸、浮腫、血小板減少為感染表現(xiàn)，但入院后檢測(cè)CRP及降鈣素原等指標(biāo)與感染不符，進(jìn)行性血小板減少和腎功異常引起了臨床的重視，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)腎臟的異常，排除了新生兒敗血癥。新生兒由于不能陳述腹痛癥狀，當(dāng)某些易感因素存在時(shí)，臨床上出現(xiàn)血尿、腎臟腫大和血小板進(jìn)行性消耗性減少時(shí),在排除免疫性血小板減少性紫癜后，要高度警惕NRVT。
NRVT是指腎靜脈主干和（或）分支血栓形成而致腎靜脈部分或全部阻塞引起的一系列病理生理改變和臨床表現(xiàn)，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)腎臟。是新生兒最常見(jiàn)（與導(dǎo)管無(wú)關(guān)）的自發(fā)性血栓，大約占所有新生兒靜脈血栓的10%，敗血癥、酸中毒、高血糖和窒息都有可能造成腎靜脈血栓。其典型臨床表現(xiàn)有“腹痛、血尿、腎臟腫大”三大主癥。血小板減少是診斷線索。
近20年來(lái)，已摒棄了外科治療而采取保守療法[2]。首先采取補(bǔ)液、擴(kuò)容、供氧和抗休克以阻斷血栓形成。其次，對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行根治。在此基礎(chǔ)上給予抗凝或溶栓治療?？鼓委煹乃幬镆愿嗡睾偷头肿痈嗡貫橹鳎灰话阏J(rèn)為，低分子肝素半衰期長(zhǎng)，生物利用度高，出血風(fēng)險(xiǎn)小。其副反應(yīng)如肝素所致的血小板減少、骨質(zhì)疏松等發(fā)生率明顯低于肝素；但對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高或嚴(yán)重腎功能損害的患者，肝素優(yōu)于低分子肝素，因靜脈用肝素的半衰期短，其抗凝作用幾乎可被魚(yú)精蛋白完全逆轉(zhuǎn)，故尚需要快速逆轉(zhuǎn)抗凝作用時(shí)，肝素是低分子肝素的良好替代品。臨床可根據(jù)血栓的風(fēng)險(xiǎn)程度和對(duì)抗凝治療的期望程度而采取不同的肝素治療方案；溶栓治療藥物以組織纖維溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶和鏈激酶為主，國(guó)內(nèi)既往以尿激酶為首選。但近年來(lái)隨著對(duì)于t-PA研究和認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)生越來(lái)越接受應(yīng)用t-PA治療，但因其價(jià)格昂貴，限制了應(yīng)用。
對(duì)于NRVT，抗凝治療是基本的治療措施，并被《實(shí)用新生兒學(xué)》推薦選用[2]。肝素化的首次負(fù)荷量為50-100u/kg，維持量為25u/kg（16-35u/kg.h）靜脈輸注，每8-12h檢測(cè)血藥濃度維持在0.3-0.5u/mml。多數(shù)學(xué)者推薦上述方案，可供臨床參考。
值得一提的是[3]，左腎靜脈可以建立以腰升靜脈為主的多個(gè)側(cè)支循環(huán)，包括腰升靜脈，第2、3腰靜脈，生殖靜脈，輸尿管靜脈，腎上腺中央靜脈，膈下靜脈，在血栓形成時(shí)可形成有效血液回流，慢性腎靜脈梗阻時(shí)甚至能完全代償，右腎靜脈則不同，因缺乏相應(yīng)側(cè)支循環(huán)而癥狀較重，急性完全梗阻往往損害腎功能，因此，多數(shù)學(xué)者對(duì)右腎靜脈尤其是主干血栓的治療措施更為積極。
參考文獻(xiàn)
[1]蔣思遠(yuǎn)譯，曹云，邵肖梅校.新生兒腎靜脈血栓1992 - 2006 年英文文獻(xiàn)綜述.PEDIATRICS中文版，2008,3（3）:181-187
[2]邵肖梅,葉鴻琩，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018-05:668-669
[3]魏森鑫，王繼征，蔡憲安，等.腎病綜合征右腎靜脈血栓形成一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）.2012,6（4）:201-203
原發(fā)性新生兒腎靜脈血栓（NRVT)是一種發(fā)生于具有各種危險(xiǎn)因素新生兒的并發(fā)癥，主要與脫水、血黏滯度增高和腎血流量減少有關(guān)。血濃稠及血黏滯度增加使腎流量下降，腎氧合減少，繼之則腎水腫，腎小血管壓力增加，最終導(dǎo)致腎小靜脈血栓形成。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常被危重的基礎(chǔ)疾病所掩蓋，診斷不及時(shí)，累及腎臟損害不解除，常常引起災(zāi)難性后果，預(yù)后較差。故該病發(fā)病比較隱匿，而且危害性較大。由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的普及，NRVT診斷水平得到大力提高。文獻(xiàn)報(bào)道的NRVT病例逐漸增多。應(yīng)該提高對(duì)于隱匿而危險(xiǎn)的新生兒腎靜脈血栓認(rèn)識(shí)。
圖片來(lái)源：123RF
早發(fā)現(xiàn)，早診斷，及時(shí)治療，改善預(yù)后
腎靜脈血栓癥根據(jù)發(fā)病年齡及臨床經(jīng)過(guò)等分兩型,年長(zhǎng)兒或成人型缺乏明顯臨床癥狀,與腎病綜合癥、淀粉樣變和惡性疾病等有關(guān);NRVT與嚴(yán)重腎疾病和血栓形成前異常的高發(fā)率相關(guān)。早在20世紀(jì)40年代，Gross統(tǒng)計(jì)既往百余年文獻(xiàn)中47例新生兒動(dòng)脈栓塞性疾病(其中腎動(dòng)脈栓塞4例)，認(rèn)為感染、先天性心臟病、損傷和生后臍動(dòng)脈變化為可能發(fā)病原因。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道，NRVT以男性患兒為主(67.2%)。70%以上的患兒為單側(cè)腎靜脈血栓，以左側(cè)多見(jiàn)(63.6%)。43.7%累及下腔靜脈，14.8%與腎上腺出血相關(guān)[1]。
既往以來(lái)， 抗凝和溶栓治療得到了改進(jìn)，并在一些觀察性試驗(yàn)中取得了成功。NRVT的存活率已由20%提高到80%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，40%患兒僅僅接受了保守支持治療。在接受抗凝治療的患兒中，分別有21.6%和20.7%單獨(dú)接受了普通肝素或低分子肝素的治療。單獨(dú)接受溶 栓治療的患兒占11.2%。只有一小部分患兒?jiǎn)为?dú)接受了抗凝血酶(1.7%) (0.9%)的治療，或接受了外科干預(yù) (0.3%)。大部分的受累腎臟發(fā)生了萎縮 (70. 6%)。研究期間共有9 例患兒死亡，死因均與腎靜脈血栓無(wú)關(guān)[1]。
盡管NRVT發(fā)病急,常危及生命。但發(fā)現(xiàn)早，治療及時(shí)，可以明顯改善預(yù)后。
下面是筆者遇到的1例NRVT患者
圖片來(lái)源：123RF
患兒男,3天,因發(fā)現(xiàn)黃疸、雙下肢浮腫2天入院?；純合档?胎第2產(chǎn),40周孕,因羊水少行剖宮產(chǎn),出生后時(shí)無(wú)窒息,1分鐘、5分鐘Apgar均評(píng)10分,出生體重3.8kg.出生后第二天出現(xiàn)皮膚黃疸及雙下肢浮腫和尿量減少,在外院診斷“新生兒高膽紅素血癥，新生兒敗血癥？”,觀察治療1天效果欠佳,尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)“尿中隱血++,尿蛋白+”轉(zhuǎn)入我院。家族史無(wú)特殊。母親孕期健康，無(wú)毒物接觸史及用藥史。體格檢查:體溫36.5℃,脈搏132次/min,呼吸50次/min,體重3.9kg,血壓未測(cè)。新生兒貌,反應(yīng)差,哭聲響亮,皮膚、黏膜黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱發(fā)育無(wú)異常，前囟門(mén)平軟，張力中等，鞏膜黃染，唇周輕度發(fā)紺,心、肺（-）。腹平軟,肝肋下2cm,劍下1.5 cm,質(zhì)軟,脾和腎未觸及。雙側(cè)下肢脛前凹陷性水腫。吸吮、擁抱等原始反射能引出。輔助檢查：經(jīng)皮測(cè)黃疸（TDB）12.5mg/dl;血常規(guī)：WBC:13.60×10^9/L N:11.5 % L76.5 % Hb:128g/L PLT96×10^9/L；CRP:1.26mg/l；降鈣素原:0.082ng/ml；尿蛋白+，尿隱血++，余（-）；血肝功：總膽紅素及間接膽紅素升高，其它無(wú)異常；白蛋白27.6g/L，球蛋白16.9g/L，尿素氮8.4mmol/L,肌酐133.8umol/L，尿酸468.6umol/L；血鉀4.52mmol/L,血鈉118.5mmol/L,血氯102.5mmol/L,二氧化碳結(jié)合力26.3mmol/L。心臟彩超未見(jiàn)異常。腹部B超：肝膽胰脾無(wú)異常。雙腎形態(tài)規(guī)則，體積稍大，腎皮質(zhì)與髓質(zhì)分界不清，皮質(zhì)區(qū)回聲減弱。次日復(fù)查血小板80×10^9/L，臨床懷疑腎栓塞可能，轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院診治。后來(lái)隨訪，頻譜多普勒顯示雙腎動(dòng)脈及下腔靜脈正常，左腎靜脈不能顯示。診斷為新生兒左腎靜脈血栓形成。明確診斷后按腎靜脈血栓加用肝素抗凝治療。1周后腎功能、尿常規(guī)及腎臟B超恢復(fù)正常出院。
本例在新生兒黃疸的背景下，有一條線索貫穿整個(gè)病程之中，這就是雙下肢浮腫，當(dāng)初認(rèn)為黃疸、浮腫、血小板減少為感染表現(xiàn)，但入院后檢測(cè)CRP及降鈣素原等指標(biāo)與感染不符，進(jìn)行性血小板減少和腎功異常引起了臨床的重視，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)腎臟的異常，排除了新生兒敗血癥。新生兒由于不能陳述腹痛癥狀，當(dāng)某些易感因素存在時(shí)，臨床上出現(xiàn)血尿、腎臟腫大和血小板進(jìn)行性消耗性減少時(shí),在排除免疫性血小板減少性紫癜后，要高度警惕NRVT。
NRVT是指腎靜脈主干和（或）分支血栓形成而致腎靜脈部分或全部阻塞引起的一系列病理生理改變和臨床表現(xiàn)，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)腎臟。是新生兒最常見(jiàn)（與導(dǎo)管無(wú)關(guān)）的自發(fā)性血栓，大約占所有新生兒靜脈血栓的10%，敗血癥、酸中毒、高血糖和窒息都有可能造成腎靜脈血栓。其典型臨床表現(xiàn)有“腹痛、血尿、腎臟腫大”三大主癥。血小板減少是診斷線索。
近20年來(lái)，已摒棄了外科治療而采取保守療法[2]。首先采取補(bǔ)液、擴(kuò)容、供氧和抗休克以阻斷血栓形成。其次，對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行根治。在此基礎(chǔ)上給予抗凝或溶栓治療?？鼓委煹乃幬镆愿嗡睾偷头肿痈嗡貫橹鳎灰话阏J(rèn)為，低分子肝素半衰期長(zhǎng)，生物利用度高，出血風(fēng)險(xiǎn)小。其副反應(yīng)如肝素所致的血小板減少、骨質(zhì)疏松等發(fā)生率明顯低于肝素；但對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高或嚴(yán)重腎功能損害的患者，肝素優(yōu)于低分子肝素，因靜脈用肝素的半衰期短，其抗凝作用幾乎可被魚(yú)精蛋白完全逆轉(zhuǎn)，故尚需要快速逆轉(zhuǎn)抗凝作用時(shí)，肝素是低分子肝素的良好替代品。臨床可根據(jù)血栓的風(fēng)險(xiǎn)程度和對(duì)抗凝治療的期望程度而采取不同的肝素治療方案；溶栓治療藥物以組織纖維溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶和鏈激酶為主，國(guó)內(nèi)既往以尿激酶為首選。但近年來(lái)隨著對(duì)于t-PA研究和認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)生越來(lái)越接受應(yīng)用t-PA治療，但因其價(jià)格昂貴，限制了應(yīng)用。
對(duì)于NRVT，抗凝治療是基本的治療措施，并被《實(shí)用新生兒學(xué)》推薦選用[2]。肝素化的首次負(fù)荷量為50-100u/kg，維持量為25u/kg（16-35u/kg.h）靜脈輸注，每8-12h檢測(cè)血藥濃度維持在0.3-0.5u/mml。多數(shù)學(xué)者推薦上述方案，可供臨床參考。
值得一提的是[3]，左腎靜脈可以建立以腰升靜脈為主的多個(gè)側(cè)支循環(huán)，包括腰升靜脈，第2、3腰靜脈，生殖靜脈，輸尿管靜脈，腎上腺中央靜脈，膈下靜脈，在血栓形成時(shí)可形成有效血液回流，慢性腎靜脈梗阻時(shí)甚至能完全代償，右腎靜脈則不同，因缺乏相應(yīng)側(cè)支循環(huán)而癥狀較重，急性完全梗阻往往損害腎功能，因此，多數(shù)學(xué)者對(duì)右腎靜脈尤其是主干血栓的治療措施更為積極。
參考文獻(xiàn)
[1]蔣思遠(yuǎn)譯，曹云，邵肖梅校.新生兒腎靜脈血栓1992 - 2006 年英文文獻(xiàn)綜述.PEDIATRICS中文版，2008,3（3）:181-187
[2]邵肖梅,葉鴻琩，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018-05:668-669
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