橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢常見(jiàn)的骨折，大多數(shù)可以采取手法復(fù)位石膏或者小夾板外固定等保守治療，但對(duì)于一些由高能量損傷引起的嚴(yán)重累及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定粉碎性骨折，保守治療無(wú)法做到良好的復(fù)位，復(fù)位外固定后發(fā)生骨折端再移位，后期遺留有畸形，尺骨撞擊綜合征，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳的比例較高。近年來(lái)，隨著內(nèi)固定技術(shù)的提高以及患者對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求的提高，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折傾向于手術(shù)治療。手術(shù)入路主要分為：掌側(cè)或者背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)。

手術(shù)方法：仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢上臂上止血帶止血，外展于側(cè)臺(tái)。

掌側(cè)入路法：于腕掌側(cè)作一弧形切口，長(zhǎng)約8cm，切開(kāi)皮膚，皮下及深筋膜，于橈側(cè)腕屈肌及掌長(zhǎng)肌之間作切口，切開(kāi)腕掌側(cè)韌帶及肌膜。將橈側(cè)腕屈肌，拇長(zhǎng)屈肌牽向橈側(cè)，掌長(zhǎng)肌，正中神經(jīng)和其他肌腱牽向尺側(cè)。將旋前方肌于橈骨附著處切開(kāi)至骨膜作骨膜下剝離，顯露骨折端，將橈骨直視下復(fù)位，將斜T型鎖定鋼板稍加塑型后置于掌側(cè)，先于橢圓滑動(dòng)孔打入1枚普通皮質(zhì)骨螺釘，而后在遠(yuǎn)端鎖定孔安裝導(dǎo)向器，適當(dāng)調(diào)整鋼板位置，以確保鎖定螺釘將移位的骨塊良好固定，如有骨缺損須行植骨。術(shù)中透視見(jiàn)復(fù)位滿意，固定可靠，沖洗切口，先縫合腕掌側(cè)韌帶，再縫合切口，置皮片引流一根，加壓包扎，如術(shù)中固定牢固程度欠佳或者患者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松術(shù)后予石膏或支具外固定。

背側(cè)入路法：經(jīng)腕背橈側(cè)作弧形切口，長(zhǎng)約8cm。切開(kāi)皮膚，皮下組織及筋膜，于橈總伸肌腱的橈側(cè)切開(kāi)腕背側(cè)韌帶，將指伸肌腱，橈側(cè)腕短伸肌腱，拇長(zhǎng)肌腱牽向尺側(cè)，顯露骨折端，在直視下將骨折端復(fù)位，用T形鋼板及螺釘固定（具體固定方法與掌側(cè)入路相似），如有骨缺損須行植骨。術(shù)中透視見(jiàn)復(fù)位滿意，固定可靠，沖洗切口，先縫合腕背側(cè)韌帶，再縫合切口，置皮片引流一根，加壓包扎，如術(shù)中固定牢固程度欠佳或者患者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松術(shù)后予石膏支具或者外固定。

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折治療方法有手法復(fù)位外固定及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定兩種。治療方法的選擇取決于骨折類型及患者個(gè)人對(duì)骨折愈合后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度的期望值。個(gè)人認(rèn)為對(duì)于裂隙性無(wú)明顯移位骨折，可采用短臂石膏托外固定。有移位的穩(wěn)定骨折，整復(fù)后采用短臂前后石膏托外固定。對(duì)于粉碎性不穩(wěn)定骨折，也可先行手法復(fù)位石膏外固定，復(fù)查x片后如骨折端位置尚可，需與患者溝通，告知如繼續(xù)石膏外固定，后期有骨折端移位畸形愈合及腕關(guān)節(jié)功能障礙可能，如患者對(duì)后期功能期望值較高，建議手術(shù)治療。具體掌側(cè)還是背側(cè)入路的選擇，個(gè)人認(rèn)為：如果遠(yuǎn)端骨折塊主要向掌側(cè)移位時(shí)，建議行掌側(cè)入路；如果遠(yuǎn)端骨折塊移位明顯偏向背側(cè)時(shí)，建議行背側(cè)入路。掌側(cè)和背側(cè)比較背側(cè)血運(yùn)欠佳，掌側(cè)入路不加重背側(cè)肌腱支持帶的損傷等，可提高骨折愈合率。但掌側(cè)入路切口顯露時(shí)切記保護(hù)好正中神經(jīng)及其分支；掌側(cè)入路安置鋼板時(shí)可盡量接近掌側(cè)面的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端3孔螺釘?shù)臄Q入方向盡量為橈骨莖突，橈骨月骨窩下及靠近乙狀切跡，這樣容易恢復(fù)掌傾角的度數(shù)。通過(guò)上述分析個(gè)人認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的治療方法雖多，但我們應(yīng)該牢記，一個(gè)未經(jīng)治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，雖然后期遺留畸形及功能障礙，但通常病人對(duì)前臂和手的功能仍覺(jué)得是滿意的，因此最重要的是，在我們?cè)谶x擇各種治療時(shí)，應(yīng)想一想能否得到更好的最終結(jié)果。最后個(gè)人認(rèn)為只要準(zhǔn)確判斷骨折類型和嚴(yán)格掌握掌側(cè)和背側(cè)入路手術(shù)適應(yīng)癥，早期規(guī)范化功能鍛煉，掌側(cè)和背側(cè)鋼板內(nèi)固定均可取得較好效果，得到患者的接受，均值得臨床推廣并應(yīng)用。