室速常發(fā)生于各種器質性心臟病患者。最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，其他病因包括代謝障礙、電解質紊亂、長QT綜合征等。室速偶可發(fā)生在無器質性心臟病者。室速的臨床癥狀輕重視發(fā)作時心室率、持續(xù)時間、基礎心臟病變和心功能狀況不同而異。非持續(xù)性室速（發(fā)作時間短于30秒，能自行終止）的患者通常無癥狀(圖3-3-24)。持續(xù)性室速（發(fā)作時間超過30秒，需藥物或電復律始能終止）常伴有明顯血流動力學障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。

【診斷要點】

1.聽診心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性室房分離，第一心音強度經(jīng)常變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。當心室搏動逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r發(fā)生收縮，頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的a波。

2.室速的心電圖特征為：①3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；②QRS波群形態(tài)畸形，時限超過0.12秒；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；③心室率通常為100～250次/分；心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則；④心房獨立活動與QRS波群無固定關系，形成室房分離；偶爾個別或所有心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房；⑤通常發(fā)作突然開始；⑥心室奪獲與室性融合波：室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間，其意義為部分奪獲心室。心室奪獲與室性融合波的存在對確立室性心動過速診斷提供重要依據(jù)。按室速發(fā)作時QRS波群的形態(tài)，可將室速區(qū)分為單形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速(圖3-3-25)。

3.下列心電圖表現(xiàn)提示為室性心動過速：①室性融合波；②心室奪獲；③室房分離；④全部心前區(qū)導聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。

【治療要點】

1.首先判斷血流動力學狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能立即明確心動過速的類型，也可直接同步電復律。

2.血流動力學穩(wěn)定者，可詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。

3.通過12導聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離的證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室速。若無室房分離或無法判斷，則不要求作出十分精確的診斷，按照室速處理。

4.有器質性心臟病或有明確誘因應首先給以針對性治療；無器質性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無癥狀或血流動力學影響，處理的原則與室性期前收縮相同；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質性心臟病，應給予治療。

5.室速患者如無顯著的血流動力學障礙，首先給予靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，同時靜脈持續(xù)滴注。靜脈注射普羅帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者，其他藥物治療無效時，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復律。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應迅速施行電復律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復律，應給予藥物治療。

6.持續(xù)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導管至右室，應用超速起搏終止心動過速，但應注意有時會使心律加快，室速惡化轉變?yōu)樾氖覔鋭踊蝾潉印?br />
7.努力尋找和治療誘發(fā)及使室速持續(xù)的可逆性病變，例如缺血、低血壓及低血鉀等。治療充血性心力衰竭有助于減少室速發(fā)作。竇性心動過緩或房室傳導阻滯時，心室率過于緩慢，亦有利于室性心律失常的發(fā)生，可給予阿托品治療或應用人工心臟起搏。

8.在藥物預防效果大致相同的情況下，應選擇其潛在毒副反應較少者。QT間期延長的患者優(yōu)先選用IB類藥物如美西律（慢心律），β受體阻滯劑也可考慮。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率，其作用可能主要通過降低交感神經(jīng)活性與改善心肌缺血實現(xiàn)。薈萃分析結果表明，胺碘酮顯著減少心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的心律失常或猝死的發(fā)生率。

9.抗心律失常藥物亦可與埋藏式心室起搏裝置合用，治療復發(fā)性室性心動過速。植入式心臟復律除顫器、外科手術亦已成功應用于選擇性病例。對于無器質性心臟病的特發(fā)性單源性室速導管射頻消融根除發(fā)作療效甚佳。對某些冠心病合并室速的患者，單獨的冠脈旁路移植手術不能保證達到根除室速發(fā)作的目的。

【處方】

1.胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi) iv，若無效間隔10～15min 150mg iv。完成第一次靜注后即刻使用1 mg/min，維持6h；隨后以0.5 mg/min 維持18h。第一個24h內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000 mg。

2.鈣離子拮抗劑：維拉帕米5mg稀釋后10min iv。無效可在10-15min后重復，累積劑量可用至20mg。

3.硫酸鎂（長QT）：發(fā)作不嚴重者可0.5~1g/h維持 iv gtt，直至QT間期縮短至500ms以內(nèi)。發(fā)作頻繁且不易自行轉復者，可先予1~2g稀釋后 iv。

4.利多卡因：如果沒有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始劑量為1~1.5mg/kg靜注。如果室顫/無脈室速持續(xù)，每隔5-10min后可再用0.5-0.75mg/kg靜注，直到最大量為3mg/kg。