隨著介入技術(shù)進(jìn)步和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者的預(yù)后已明顯改善。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(pPCI)治療和強(qiáng)化抗血栓治療是其主要治療手段，但是隨之而來的出血并發(fā)癥也越來越引起重視。尤其是近年來大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)了出血是接受PCI治療患者預(yù)后不良的重要預(yù)測指標(biāo)，如何在保證抗血栓療效的同時最大限度減少出血是日前臨床治療的重點(diǎn)。

　　與經(jīng)股動脈介入治療(TFI)相比，經(jīng)橈動脈介入治療(TRI)因其術(shù)后患者不需臥床、患者更舒適，醫(yī)生和護(hù)士工作負(fù)荷更少，已成為國內(nèi)擇期PCI的首選途徑。忌憚于技術(shù)熟練程度和D-B時間的延長，pPCI采用橈動脈途徑比例較低。本研究回顧性收集我中心近年來接受pPCI的STEMI患者，對比不同途徑對STEMI患者近期預(yù)后的影響，以期促進(jìn)開展急診TRI。

　　1 資料與方法

　　1.1研究對象本研究為回顧性收集2002-01～2009-12在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院因STEMI12h內(nèi)而接受pPCI治療的患者，收集患者的一般臨床資料、影像學(xué)資料和隨訪資料。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛超過30min；ECG相鄰至少兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過2.0mm(肢體導(dǎo)聯(lián)至少超過1.0mm)。所有患者根據(jù)最初的介入途徑進(jìn)行分組：經(jīng)橈動脈接受pPCI患者為橈動脈介入組(TRI)，經(jīng)股動脈接受pPCI患者為股動脈介入組(TFI)。對比兩組住院期間和1個月時的主要不良心腦血管事件[MACCE，包括死亡、再發(fā)心肌梗死、腦梗死和靶血管血運(yùn)重建(TVR)、大出血和穿刺部位并發(fā)癥(血腫、動靜脈屢和假性動脈瘤)]。

　　1.2PCI策略所有擬行急診CAG和PCI的患者，均術(shù)前嚼服氯毗格雷300/600mg+拜阿司匹林300mg。造影前，所有患者經(jīng)鞘管注射普通肝素2000IU，采用Judkin's技術(shù)經(jīng)橈動脈或股動脈進(jìn)行診斷性造影。造影或介入治療中最初的入徑失敗后轉(zhuǎn)為另一種途徑。造影結(jié)束后，經(jīng)鞘管注射普通肝素6000IU后進(jìn)行PCI操作。采用常規(guī)操作進(jìn)行PCI治療扭行；苦望鬢愁不限制使用支架pPCI時只處理梗死相關(guān)血管(IRA)。如果患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定則置入主動脈球囊反搏裝置(IABP)。2005-03前，術(shù)者決定糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑的應(yīng)用，此后常規(guī)使用。如果冠脈內(nèi)可見血栓，則應(yīng)用血栓抽吸裝置。靶血管殘余狹窄<20%且前向血流TIMI-3級看作PCI成功。術(shù)后根據(jù)患者個體情況給予常規(guī)藥物治療。支架置入患者給予U服氯毗格雷75mg/d至少1年及拜阿司匹林100mg/d終生服用。

　　1.3超聲心動圖檢查所有患者住院期間和隨訪期接受超聲心動圖檢查，評價患者的室壁運(yùn)動和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。兩名不了解臨床和造影情況的患者進(jìn)行超聲心動圖結(jié)果分析

　　1.4臨床隨訪患者門診復(fù)診時或術(shù)后1個月時進(jìn)行電話隨訪，以便獲取患者的隨訪資料。主要期間和1個月隨訪時的主要內(nèi)容有主要不良心腦血管事件(MAQQP)：死亡、心肌梗死(MI)、需要再次血運(yùn)重建治療的心絞痛和腦血管事件(包括腦梗死和腦出血)，同時記錄出血并發(fā)癥。大出血定義為致死性出血、顱內(nèi)出血、≥30g/L血紅蛋白下降的出血、需要輸血或需要外科治療的出血(排除需要注射凝血酶和超聲引導(dǎo)下壓迫治療的出血)。同時隨訪期間也記錄住院時間、橈動脈閉塞和血管穿刺部位并發(fā)癥(小出血、血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘩）。

　　2 結(jié)果

　　總計(jì)661例患者入選本研究，其中340例患者接受TRI，321例患者接受TFI。兩組間一般資料間未見明顯差異。更多患者從TRI轉(zhuǎn)為TFI（4.41%），很少患者從TFI轉(zhuǎn)為TRI（1.24%）。住院期間和1個月隨訪時，TRI組MACCE發(fā)生率明顯低于TFI組[住院期間，2.94%(TRI組)vs6.54%(TFI組)，P<0.05；1個月隨訪，3.82%(TRI組)vs7.47%(TFI組)，P<0.05]。兩組間大出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但穿刺部位并發(fā)癥TRI組明顯低于TFI組[1.76%vs5.6%，P<0.01]。TRI組住院時間明顯短于TFI組[(5.4士2.6)dvs(7.1士3.7)d，P<0.O1。結(jié)論與接受急診TFI治療的STEMI患者相比，TRI可明顯降低患者死亡，減少穿刺部位血腫，縮短住院時間。

　　3 討論

　　與股動脈介入治療途徑相比，橈動脈介入治療途徑具有：①術(shù)后不需限制活動；②患者接受程度高；③術(shù)后即刻即可拔除鞘管；④縮短住院時間；⑤節(jié)省住院費(fèi)用等優(yōu)勢。同時，易于發(fā)現(xiàn)和控制穿刺部位出血的優(yōu)點(diǎn)可能與PCI術(shù)中和術(shù)后的抗凝、抗血小板治療相關(guān)，這會進(jìn)一步影響到那些需要加強(qiáng)抗凝的患者，如急性冠脈綜合征(ACS)患者險和主要不良事件的結(jié)論。最近ACC2011公布的RIVAL(急性冠脈綜合征患者橈動脈與股動脈冠狀動脈介入治療研究)和TCT2011公布的RIFLESTEACS(ST段抬高ACS患者橈動脈與股動脈介入治療隨機(jī)研究)均為多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究，均證實(shí)與股動脈途徑相比，pPCI經(jīng)橈動脈途徑能夠減少PCI的死亡率。本單中心、回顧性觀察研究與上述研究結(jié)果相似：與經(jīng)股動脈途徑相比，STMI患者經(jīng)橈動脈行pPCI能夠減少穿刺部位并發(fā)癥、住院期間和近期隨訪的死亡率，尤其是在當(dāng)前支架與糖蛋白IIh/IIIa受體拮抗劑J‘一泛應(yīng)用的時期。該研究雖為單中心、回顧性觀察研究，但能夠反應(yīng)日前國內(nèi)日常pPCI的真實(shí)世界現(xiàn)象。

　　隨著聯(lián)合、強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療的應(yīng)用，pPCI后出血越來越常見。介入治療的動脈穿刺點(diǎn)是大多數(shù)出血的主要部位。已有回顧性和前瞻性研究表明需要擇期和pPCI治療患者，TRI較TFI更能明顯減少出血、降低死亡率。已有兩個大的薈萃分析也表明了橈動脈入徑明顯減少出血和穿刺部位并發(fā)癥，但并未發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動脈途徑與不良事件和死亡的相關(guān)性。當(dāng)然，這些薈萃分析納入的研究主要是擇期手術(shù)患者，高?；颊攉@益的優(yōu)勢可能在構(gòu)成試驗(yàn)大多數(shù)的低?；颊咧斜谎谏w。因此，本研究中發(fā)現(xiàn)，TRI組患者穿刺部位并發(fā)癥明顯減少，包括血腫、動靜脈瘩和假性動脈瘤等，這可能也部分解釋了TRI組所觀察到的死亡率下降。

　　隨著PCI技術(shù)的進(jìn)步，臨床實(shí)踐重點(diǎn)已轉(zhuǎn)為保持操作成功率的同時減少術(shù)后血管和出血并發(fā)癥?；诒狙芯拷Y(jié)果，我們認(rèn)為，STEMI患者經(jīng)橈動脈途徑可取得與經(jīng)股動脈途徑相同的操作成功率，并可明顯減少穿刺部位并發(fā)癥、心源性死亡，縮短住院時間。當(dāng)然本研究規(guī)模較小，為單中心、回顧性、非隨機(jī)對照的觀察性研究，期待在國內(nèi)舉行大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、對照、前瞻性研究。