惡性心律失常事件(malignantarrhythnuaevents,MAE)在急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)患者中有很高的發(fā)生率，是心臟性碎死的重要原因，尋找能夠準(zhǔn)確預(yù)測MAE發(fā)生的無創(chuàng)性指標(biāo)，一直是心血管領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖在心肌梗死患者M(jìn)AE的診治評價中發(fā)揮著重要作用。隨著中層心肌細(xì)胞(M細(xì)胞)的發(fā)現(xiàn)，證實(shí)Tp-e間期即心電圖上從T波頂點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時間，在反應(yīng)人心室肌跨室壁復(fù)極離散度(transmuraldispersionratio,TDR)方面有重要價值。STEMI由于外膜動作電位快速復(fù)極1期外向電流的增加導(dǎo)致2相折返的形成，誘發(fā)惡性心律失常，更造成在不同心肌細(xì)胞層動作電位間TDR進(jìn)一步增大，進(jìn)一步誘發(fā)惡性心律失常。因此在STEMI患者中，2相折返和TDR增大是MAE發(fā)生的重要機(jī)制。Tp-e間期在STEMI中的變化及其對MAE的預(yù)測價值報(bào)道尚少，且部分研究對其預(yù)測價值尚存在爭議。

　　方法

　　本研究觀察急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者成功溶栓前后不同時期校正QT間期(QTc)、校正Tp-e間期(Tp-ec),Tp-e/QT比值等指標(biāo)的變化，分析這些指標(biāo)與惡性心電生理事件(MAE)的相關(guān)性，探討其預(yù)測價值。方法STEMI患者(溶栓組)57例，6h內(nèi)成功溶栓且行藥物保守治療，分別測算溶栓前、溶栓后((7t1)d和(30t3)d梗死相關(guān)和非梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QTc,Tp-ec,Tp-e/QT比值，隨訪1個月內(nèi)MAE情況。采用t檢驗(yàn)分析在溶栓前后不同時期上述心電學(xué)指標(biāo)的變化，x2檢驗(yàn)分析其在不同節(jié)點(diǎn)對1個月MAE發(fā)生的差異。以60例正常人的心電圖作為對照組。

　　結(jié)果

　　(1)溶栓組溶栓前的梗死相關(guān)和非梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QTc,Tp-ec和Tp-e/QT均大于正常對照組(P<0.05)，且在梗死和非梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。溶栓后1周QTc在梗死和非梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)即回復(fù)至正常水平(P>0.05);而溶栓后1周、1個月時Tp-ec和Tp-e/QT較前一期相同導(dǎo)聯(lián)顯著減小(P<0.05)，且在梗死和非梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，僅Tp-ec溶栓后I個月時在非梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)回復(fù)止常(P>0.05)。

　　(2)溶栓組以溶栓前梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QTc440ms作為節(jié)點(diǎn)分組，1個月內(nèi)組間MAE發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分別以溶栓前梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)Tp-ec100，和Tp-e/QT比值0.25作為節(jié)點(diǎn)分組，1個月組間MAE發(fā)生差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[分別為28.1%(9/32)比4.0%(l/25),27.8%(10/36)比O,P均<0.O5]。

　　結(jié)論

　　STEMI患者溶栓前TP-ec,Tp-e/QT比值的變化與1個月MAE的發(fā)生相關(guān)，可能成為新的預(yù)測指標(biāo)。

　　討論

　　本研究結(jié)果顯示，同正常對照組相比，溶栓組溶栓前QTc在梗死相關(guān)和非梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)均明顯增加，溶栓后1周QTc迅速回落至正常人水平。雖梗死相關(guān)和非梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)間存在QT離散度，但隨訪期間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。QT間期在急性期的延長可能與急性缺血缺氧導(dǎo)致的動作電位幅值和時程的改變造成復(fù)極傳導(dǎo)減慢有關(guān)，溶栓后缺血心肌細(xì)胞功能及細(xì)胞間傳導(dǎo)藕聯(lián)的恢復(fù)而使QT間期有一定回復(fù)。溶栓組溶栓前飾-ec和Tp-e/QT比值在梗死導(dǎo)聯(lián)和非梗死導(dǎo)聯(lián)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其可能與急性心肌缺血缺氧而致心肌細(xì)胞特性或傳導(dǎo)的改變造成梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)Tp-ec間期和Tp-a/QT比值均明顯增加有關(guān)，提示介-ec間期至少部分反應(yīng)區(qū)域性相關(guān)導(dǎo)聯(lián)TDR的改變，而不只是反應(yīng)整體復(fù)極離散度，但其確切意義還有待于進(jìn)一步深入研究。在溶栓后1個月時，Tp-ec間期在非梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)回復(fù)至正常水平，而在梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)始終與對照組有明顯差異，表明緊急再灌注后心肌電重構(gòu)而致TDR的恢復(fù)，在梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)恢復(fù)相對緩慢。而溶栓后Tp-e/QT比值在梗死相關(guān)和非梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)保持相對恒定，和正常對照差異始終有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明Tp-e/QT比值較Tp-ec更穩(wěn)定，可能因?yàn)門p-ec反應(yīng)TDR絕對值的延長，而不在于其相對變化，即介-ec的變化是相對不敏感的指標(biāo)。上述結(jié)果也提示溶栓后雖然心肌電重構(gòu)可致電生理指標(biāo)部分恢復(fù)，但因恢復(fù)的不完全性，成為患者心肌梗死后易發(fā)生MAE的原因之一。