7月1日起，北京率先在首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院實(shí)施“藥品零加成”，1670種藥品入列。與此同時，取消掛號費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”制度也同期實(shí)施。

    改革一個月以來，雖有市場敏感期等因素影響，但相關(guān)數(shù)據(jù)已趨于平穩(wěn)，醫(yī)務(wù)人員的工作也逐漸步入常態(tài)。據(jù)該院理事長劉建介紹，醫(yī)院總門診量經(jīng)過起伏后有所下降，由首周的4.70萬例下降到第四周的4.34萬例；取消藥品加成后，目前醫(yī)事服務(wù)費(fèi)除能彌補(bǔ)原有空缺外，每天還有近2萬元的盈余。門診分布發(fā)生改變，普通門診由原來的77.9%上升到80.4%,而專家門診則由22.1%下降到

    友誼醫(yī)院這一系列大動作雖算不上驚天動地，但終于讓人們看到“以藥補(bǔ)醫(yī)”開始消融，“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”正在形成，改革實(shí)實(shí)在在地在推進(jìn)，公立醫(yī)院改革這堵堅(jiān)固的壁壘開始松動。

    患者體會最深：

    藥價降低 專家號容易掛了

    7月30日一大早，友誼醫(yī)院的心內(nèi)科主治醫(yī)生小王像往常一樣，換好白大褂準(zhǔn)備開始一天的門診。比小王來得更早的是已經(jīng)等在門外的十多名患者。小王告訴記者說，“對于改革，體會最深的應(yīng)該還是患者，藥價降低了，專家號容易掛了。”

    7月1日起，友誼醫(yī)院全面取消掛號費(fèi)、診療費(fèi)，取消15%的藥品加成，設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。普通號、副主任醫(yī)師號、主任醫(yī)師號、知名專家號分別收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)每人次42元、60元、80元、100元，醫(yī)保均報銷每人次40元；急診號每人次62元，醫(yī)保報銷60元；住院患者為80元每床日，按享受待遇比例報銷（表1）。

    改革實(shí)施一個月以來，門診分布發(fā)生了不小變化，劉建向記者展示了這樣一組數(shù)據(jù)：普通門診由原來的77.9%上升到80.4%,而專家門診則由22.1%下降到

    針對如此的變化，友誼醫(yī)院骨科副主任郭艾告訴記者，專家號比例下降是個好現(xiàn)象。“一些老患者已經(jīng)得到專家的診療方案，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受治療與護(hù)理服務(wù)即可；一些手術(shù)患者的術(shù)后隨診、復(fù)查由高年資主治醫(yī)師完成即可。以前，這樣的患者經(jīng)常掛專家號，占用了醫(yī)療資源。如今，患者理性了，專家級醫(yī)生也有更多時間處理疑難雜癥。”

    表1 友誼醫(yī)院門診費(fèi)醫(yī)保報銷費(fèi)

    普通號 42元/人次 醫(yī)保報銷40元/人次

    副主任醫(yī)師號 60元/人次 醫(yī)保報銷40元/人次

    主任醫(yī)師號 80元/人次 醫(yī)保報銷40元/人次

    知名專家號 100元/人次 醫(yī)保報銷40元/人次

    急診號 62元/人次 醫(yī)保報銷60元/人次

    住院 80元/床日 按享受待遇比例報銷

    醫(yī)生工作時間加長：

    藥事服務(wù)費(fèi)分配比例未定

    以往小王的上班時間是早上8點(diǎn)，但改革后普通門診量增加，上班時間提前到7點(diǎn)半。他告訴記者，改革實(shí)施后，普通門診患者數(shù)量增加，再加之醫(yī)院取消了科室限號，故醫(yī)生工作時間也相應(yīng)提前了半小時。雖然，醫(yī)院表示醫(yī)生看完門診可提前下班，但由于患者數(shù)量多，大部分醫(yī)生都貢獻(xiàn)了超過半小時的工作時間。“其實(shí)這些都沒什么，關(guān)鍵是希望自己的付出獲得回報。”

    北京醫(yī)改辦、醫(yī)管局根據(jù)往年就醫(yī)數(shù)據(jù)和當(dāng)前物價水平設(shè)定醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，直接目的是為了調(diào)節(jié)價格杠桿，推進(jìn)分級就診。有些人解讀政策時發(fā)現(xiàn)“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”中“60%”付給醫(yī)生。

    60%意味著什么？友誼醫(yī)院骨科的普通號一直很緊張，每天要接診約400人，有4~5名醫(yī)生出診。以每名醫(yī)生每日接診80名患者，每周出兩次門診，藥事服務(wù)費(fèi)42元，按60%的比例計(jì)算，該醫(yī)生一周的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收入便為4032元，每月就有16000余元的額外收入。

    不過，友誼醫(yī)院宣傳科副處長張福征告訴記者，這60%并不完全給一名醫(yī)生，還要給包括護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查等其他工作人員在內(nèi)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，具體分配方案也正在制定之中。

    新的分配方案還不得而知，但是根據(jù)舊分配方案可以做出大膽預(yù)估：過去骨科的普通門診掛號費(fèi)是5元，一個號門診醫(yī)生提成0.4元，即掛號費(fèi)的0.08%,按此比例計(jì)算，該骨科醫(yī)生每月可得1280元的藥事服務(wù)費(fèi)。

    作為專家，患者掛郭艾的號需要100元，醫(yī)保報銷40元，但還需自費(fèi)60元。即便患者數(shù)量有所減少，但相對每名患者診療時間的增加，患者也更加滿意。郭艾介紹說，醫(yī)院設(shè)立了關(guān)節(jié)門診等?？崎T診，由專家?guī)ьI(lǐng)一個醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，年輕醫(yī)生可全程參與患者診療，了解情況，有助于年輕醫(yī)生的成長。

    醫(yī)院靠門診量創(chuàng)收不長久：

    增加試點(diǎn)醫(yī)院迫在眉睫

    作為試點(diǎn)，難免會出現(xiàn)這樣或那樣的問題，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，是試點(diǎn)工作的目的之一。

    在小王接診的患者中，不少人是來開藥的。他說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以“零差率”吸引患者，如今大醫(yī)院也實(shí)行醫(yī)藥分開，很多患者便到大醫(yī)院開藥，不但增加了醫(yī)生的工作負(fù)荷，也不利于分級醫(yī)療的推進(jìn)。

    “雖然年輕醫(yī)生需要更多經(jīng)驗(yàn)，但經(jīng)驗(yàn)的積累并不是靠‘量’來決定的，過重的負(fù)荷反而會減少醫(yī)生與患者的溝通，不利于年輕醫(yī)生的成長。因此，下一步還應(yīng)該考慮如何與下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好聯(lián)動，讓患者分級就醫(yī)。”郭艾談到。

    中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會公共政策研究中心主任余暉曾有這樣的顧慮：醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的收入能否彌補(bǔ)原本占醫(yī)院近一半的藥品加成收入？

    對此，劉建告訴記者，“就目前運(yùn)行情況來看，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)減去原有的藥品加成，每天約有1萬余元的盈余，但這樣的數(shù)字對于每年近20億元收入的醫(yī)院來說只能算是‘平賬'.”

    雖然，醫(yī)院的生存暫時不成問題，但郭艾指出，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的收入由門診而來，而醫(yī)院的發(fā)展、提高醫(yī)生待遇不能依靠無限制地擴(kuò)大醫(yī)院門診量來獲得。“當(dāng)前普通號醫(yī)生的門診壓力很大，8小時100個號已司空見慣。長此以往，醫(yī)護(hù)人員很容易出現(xiàn)倦怠情緒。同時，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)只是籠統(tǒng)地根據(jù)醫(yī)生的職稱劃分，與醫(yī)生的技術(shù)手段以及提供治療方法的難易沒有必然聯(lián)系，應(yīng)當(dāng)予以細(xì)化。”郭艾補(bǔ)充道。

    由于目前北京市僅有友誼醫(yī)院一家實(shí)行了此項(xiàng)改革試點(diǎn)，也進(jìn)而形成了“凹地效應(yīng)”。很多原本能在社區(qū)解決的患者都來到友誼醫(yī)院就診；又由于友誼醫(yī)院相對于其他未試點(diǎn)醫(yī)院的藥品價格低，一些外地政策規(guī)定只有在友誼醫(yī)院診療才能報銷，因此也加大了數(shù)據(jù)的水分。針對于此，院方已向有關(guān)部門反應(yīng)，“盡快增加其他試點(diǎn)醫(yī)院迫在眉睫，否則僅此一項(xiàng)的試點(diǎn)數(shù)據(jù)也會略帶水分。”劉建說。

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    北京與深圳改革比較：

    深重視醫(yī)院發(fā)展 京重視醫(yī)生價值

    深圳以“醫(yī)藥分開”為先鋒的公立醫(yī)院改革同樣于7月1日啟動。同時，7月21日起，深圳市67家公立醫(yī)院進(jìn)入第二階段醫(yī)改試點(diǎn)，即所有的藥品、全部就醫(yī)人群都實(shí)施藥品零加成消瘦，提高門診和住院診查費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（表2）。

    同樣是取消藥品加成，同樣是提高診療費(fèi)，京、深兩地的改革策略不盡相同。

    “深圳在醫(yī)藥分開和診療費(fèi)方面的改革是全市67家醫(yī)院一同開展的，而北京則首先在友誼醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，深圳呈面狀，北京只是一個點(diǎn)。因此深圳采取的是以醫(yī)院級別為基礎(chǔ)的診療費(fèi)改革，而友誼醫(yī)院則采取了以醫(yī)務(wù)人員級別為基礎(chǔ)的’醫(yī)事服務(wù)費(fèi)‘改革。”深圳龍華人民醫(yī)院脊柱科張昊解釋道。

    深圳城市并不大，三級醫(yī)院數(shù)量并不多，因此一級、二級、三級醫(yī)院的診療費(fèi)設(shè)計(jì)為階梯狀，是為了推進(jìn)患者選擇不同級別醫(yī)院的分級就診。而北京集中了全國各科的優(yōu)勢醫(yī)療資源，因此以醫(yī)務(wù)人員級別設(shè)置“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”是為了更好地在一所醫(yī)院內(nèi)分流患者，符合地域特點(diǎn)。“雖然深圳、北京均設(shè)置了階梯狀的收費(fèi)體系，都是為了推進(jìn)分級就診，但深圳更多地體現(xiàn)了醫(yī)院的發(fā)展，北京體現(xiàn)的則是醫(yī)生的價值。”張昊說。

    表2 深圳門診費(fèi)住院診查費(fèi)

    三級醫(yī)院14元/人次 43元/床日

    二級醫(yī)院11元/人次 33元/床日

    一級醫(yī)院11元/人次 24元/床日