一、Ⅰ型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為1型糖尿病（不伴急性并發(fā)癥）（ICD-10：E10.2–E10.9）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《兒科學(xué)》（王衛(wèi)平主編，高等教育出版社，2004版）、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《臨床治療指南–內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《臨床技術(shù)操作規(guī)范–內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），《美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)關(guān)于糖尿病診斷和分型指南》（Diabetes Care,2010，33:S75-S81）

    1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿病
    （1）任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。
    （2）空腹（禁食時(shí)間大于8小時(shí)）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。
    （3）OGTT試驗(yàn)后2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L （200mg/dl）。
    （4）HbA1C≥6.5%（未經(jīng)National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP認(rèn)證一般不建議采用）。

    2.具備Ⅰ型糖尿病特點(diǎn)。
    （1）通常15歲以下起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。
    （2）空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標(biāo)記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。

    3.分型：
    （1）免疫介導(dǎo)（ⅠA型）；
    （2）特發(fā)性（ⅠB型）。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床治療指南–內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）、《WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)糖尿病防止指南》（2007年）。

    1.糖尿病宣傳教育和管理。
    2.飲食療法。
    3.運(yùn)動(dòng)療法。
    4.自我血糖監(jiān)測(cè)、低血糖事件評(píng)估。
    5.體重、尿酮體監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥檢測(cè)。
    6.胰島素強(qiáng)化治療。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為20天內(nèi)。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.2–E10.9.1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）疾病編碼。
    2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）住院期間檢查項(xiàng)目。

    1.必需的檢查項(xiàng)目。
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；
    （2）全天毛細(xì)血管血糖譜（包括三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、2AM等）；
    （3）血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；
    （4）胸片、心電圖、腹部B超（包括肝脾、胰腺等）；
    （5）糖化血紅蛋白（HbA1c），胰島β細(xì)胞自身抗體（ICA、GAD、IAA），C肽激發(fā)試驗(yàn)（病情允許時(shí)），空腹胰島素（未用胰島素前）及C肽；
    （6）內(nèi)分泌腺體功能評(píng)估（甲狀腺、垂體）：甲狀腺功能，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體，胰島素樣生長(zhǎng)因子。

    2.根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目。
    （1）血?dú)夥治?，胰島β細(xì)胞自身抗體（IAA、ICA、GAD等）、行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和（或）血糖波動(dòng)較大者）；
    （2）相關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補(bǔ)體全套、ANA和ENA）、自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等）、內(nèi)分泌腺體功能評(píng)估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）；
    （3）并發(fā)癥相關(guān)檢查（新診斷糖尿病和病程超過(guò)5年定期復(fù)診者）：尿微量蛋白系列/肌酐、24h尿總蛋白、微量白蛋白定量、眼底檢查，慢性并發(fā)癥傾向時(shí)超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。

    （七）選擇用藥。

    1.胰島素治療方案選擇。
    （1）三餐前短效（或速效）和睡前中效（或長(zhǎng)效或長(zhǎng)效類似物）胰島素方案。
    （2）早餐前短效和中效，晚餐前短效，睡前中效胰島素方案。
    （3）早餐前短效和中效，晚餐前短效和中效胰島素方案。
    （4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射（短效或速效）。

    2.胰島素治療劑量調(diào)整。
    （1）初始劑量為0.5–1u/kg/d；全天劑量分配為：早餐前短效占30–40%，中餐前短效占20–30%，晚餐前短效占30%，睡前中效占10%。
    （2）緩解后可減少胰島素注射次數(shù)。

    3.對(duì)癥治療。

    （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.治療方案確定，血糖控制趨于穩(wěn)定。
    2.患者或其監(jiān)護(hù)人得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)胰島素注射、自我血糖監(jiān)測(cè)。
    3.完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查。
    4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。

    （九）變異及原因分析。

    1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性昏迷、乳酸酸中毒等），則按照相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。
    2.反復(fù)發(fā)生低血糖、伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則按照相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。
    3.若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或胰島素作用有影響的藥物，或患者對(duì)胰島素制劑有過(guò)敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。
    4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。

    二、Ⅰ型糖尿病臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為1型糖尿?。↖CD-10：E10.2–E10.9）

    患者姓名：        性別：      年齡：    門(mén)診號(hào)：        住院號(hào)：

    住院日期：    年  月  日  出院日期：     年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：20天內(nèi)

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