一、宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血（ICD- 10:O72.1 伴O62.0-O62.2 ）行保守治療。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）和《中華婦產(chǎn)科雜志－產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2009年，第44卷，第7期）。

    1.癥狀：

    （1）胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血超過(guò)500ml，一般多發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)；
    （2）出血多為間歇性，血色暗紅，有血凝塊，宮縮差時(shí)出血多，宮縮好時(shí)出血少；
    （3）有時(shí)陰道流血不多，但按壓宮底有大量血液和血塊自陰道流出；
    （4）出血量多或出血速度快，產(chǎn)婦可出現(xiàn)休克癥狀。

    2.體征：

    （1）檢查宮底較高，子宮軟，甚至子宮輪廓不清；
    （2）陰道檢查無(wú)產(chǎn)道裂傷；
    （3）胎盤(pán)檢查完整。

    3.輔助檢查：

    （1）血常規(guī)及凝血功能檢查；
    （2）B超檢查。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）和《中華婦產(chǎn)科雜志－產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，2009年，第44卷，第7期）。

    1.一般處理：
    （1）監(jiān)測(cè)出血量、生命體征及尿量；
    （2）開(kāi)放靜脈通路，輸液，吸氧；
    （3）實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)，凝血功能檢查，肝腎功能檢查等）并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；
    （4）配血備用。

    2. 加強(qiáng)宮縮：

    （1）藥物：
    ①縮宮素；
    ②前列腺素類（片劑、栓劑、注射液）。

    （2）子宮按摩或壓迫法：
    ①經(jīng)腹按摩子宮；
    ②經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓。

    3.抗休克治療：注意糾正血容量及補(bǔ)充凝血物質(zhì)。

    4.注意多科協(xié)助（麻醉科、血液科、ICU等）。

    5.經(jīng)上述治療無(wú)效，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選擇下列手術(shù)方法：

    （1）宮腔填塞：包括宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，于放置后24小時(shí)內(nèi)取出；注意觀測(cè)出血量、宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能的狀況；

    （2）B-Lynch縫合：經(jīng)子宮按摩和宮縮劑治療無(wú)效并有可能切除子宮的患者，先試用兩手加壓觀察出血量是否減少，以估計(jì)B-Lynch縫合止血的可能性，必要時(shí)實(shí)施B-Lynch縫合；

    （3）縫扎子宮血管上行支或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈；

    （4）有條件者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。
    ①適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無(wú)效，生命體征穩(wěn)定。
    ②禁忌證：生命體征不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血的DIC患者；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過(guò)敏者。

    6.抗菌藥物應(yīng)用。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日3-7天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD- 10:O72.1伴O62.0-O62.2陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）診斷所需檢查項(xiàng)目。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：
    （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)；
    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；
    （3）心電圖。

    2.根據(jù)病情需要可選的檢查項(xiàng)目：感染性疾病篩查篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）、B超。

    （七）診斷明確立即治療。

    （八）治療選擇。

    1.縮宮素：是治療產(chǎn)后出血的一線藥物，24小時(shí)總量控制在60－80u。
    2.前列腺素類（片劑、栓劑、注射液）： 片劑頓服或舌下給藥；栓劑為直腸或陰道給藥；注射液為深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，必要時(shí)均可重復(fù)使用。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用。
    3.預(yù)防性抗菌藥物：建議使用青霉素類或第一、二代頭孢類。青霉素類或頭孢類過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氨基糖甙類抗菌藥物。選用喹諾酮類抗菌藥物須暫停母乳喂養(yǎng)。預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用72小時(shí)停藥。

    （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.一般狀況好，體溫正常。
    2.子宮復(fù)舊好。
    3.陰道出血量少。

    （十）變異及原因分析。

    1.若保守治療無(wú)效，產(chǎn)后出血需行手術(shù)治療（B-Lynch縫合、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮次全（或全）切除術(shù)時(shí)），則退出此路徑。
    2.治療過(guò)程中出現(xiàn)感染、貧血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間。

    二、宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷陰道分娩因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血（ICD- 10:O72.1伴

    患者姓名：      性別：      年齡：     門(mén)診號(hào)：           住院號(hào)：

    住院日期：     年  月  日      出院日期：     年  月  日  標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-7天內(nèi)

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