腹膜透析是腹膜血管與腹腔內(nèi)灌入透析液之間彌散，超濾作用達到消除體內(nèi)代射產(chǎn)物和某些蓄積藥物及毒物。它最大的優(yōu)點是透析過程持續(xù)不斷地進行，對中分子量物質(zhì)清除最為充分，患者感覺良好，血生化指標穩(wěn)定，盆血改善，精神及食欲好轉(zhuǎn)，因此被廣大患者普遍接受。我科自2008年1月至2010年1月行腹膜透析的患者達50例，臨床治療效果較好，但其主要缺點是易發(fā)生各種并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，加重家庭和社會的負擔，并導致患者死亡率上升。現(xiàn)將腹膜透析常見并發(fā)癥及其處理方法歸納總結如下。

    1.臨床資料

    自2008年1月至2010年1月，在我科行腹膜透析的患者50例，年齡32～76歲，男19例，婦31例，合并高血壓32例，合并尿毒性骨病7例，均采用百特標準尾端卷曲腹腆透析管，連雙袋可棄式“丫”型管道系統(tǒng)，及百特腹膜透析液進行腹膜透析。

    1.1 細菌性腹膜炎

    1.1.1 病原學：表皮葡萄球菌引起者最多見，多經(jīng)皮膚或隧道感染，全身癥狀，易于控制。其次是金黃色葡萄球菌，全身癥狀重，易于復發(fā)和形成膿腫。革蘭氏陰性桿菌近年來有上升趨勢，約占20％～40％，部分與腸道感染有關。厭氧菌及真菌感染較少，真菌可與細菌感染并存。

    1.1.2 影響腹膜炎發(fā)生的因素：有出口處及隧道口感染。機體免疫力低，夏秋季節(jié)操作消毒不嚴，透析液污染，特別是透析開始較晚的老年病例，腸道感染亦為重要因素。

    1.1.3 診斷標準：下列二項指標中符合兩項者即可診斷為腹膜炎：①腹痛及壓痛：⑦腹腔透出液含白細胞大于100及中性粒細胞大于50％；③透出液中培養(yǎng)出細菌。只有①②兩項，尚除外高滲腹透液刺激腹膜所致，若透出液外觀渾濁，中性粒細胞為主則可診斷。下列情況應疑似腹腔感染：不明原因發(fā)熱和周圍血白細胞增多，乏力、食欲減退，透出液纖維素增多早薄霧狀物。上述情況及或?qū)Ч芩淼揽谟醒装Y或分泌物溢出，局部壓痛，應每日做透出液白細胞計數(shù)和細菌培養(yǎng)。

    關于細菌培養(yǎng)陰性的無菌性腹膜炎，由于透出液中亦均可因已用過抗生索，未常規(guī)做厭氧菌培養(yǎng)，標本采取時間不當或目前培養(yǎng)力法不夠敏感而未被撿出，應設法提高陽性率，使無菌性腹膜炎診斷的百分率降低。確定為細菌性腹膜炎后尚應了解是否初發(fā)，復發(fā)或再發(fā)及有無多種細菌混合感染。

    1.1.4 治療：先用不含抗生素的透析液快速沖洗3～4次，每次2升，留置時間為1.2小時?？股氐倪x擇應根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果選用。除敗血癥或嚴重感染外，一般不必靜脈內(nèi)給藥，僅需腹腔內(nèi)給藥。在未獲得細菌培養(yǎng)結果前，一般先按革蘭氏陽性球菌處理，可選用頭孢唑啉0.25g/L，或萬古霉素，首次0.5g／L，維持量為15mg/L，疑似革蘭氏陰性菌選用一種氨基糖甙類藥物，首次1.5mg/kg，維持量4～8mg/L。使用氨基甙類抗生素不宜超過1周，最好測定血濃度，防止毒性反應。厭氧菌感染選用甲艄唑0，5靜脈滴注。腹腔感染時常有纖維蛋白增多，宜加用肝素3～5mg／2L預防透析管堵塞，必要時改用尿激酶5000～10000u封管為宜。

    1.2 化學性腹膜炎

    多同時見于同一批號透析液的病人。多由于透析液pH過低，質(zhì)量差或某些化學成分對腹膜刺激導致，對抗生素無效。

    1.3 霉菌性腹膜炎

    由于透析液被霉菌污染導致，對抗生素無效而對抗霉菌治療有效。

    1.4 嗜酸性腹膜炎

    見于透析初期癥狀輕微，腹腔透出液白細胞分類中嗜酸性細胞常占20％或以上，無住院3周后，持續(xù)家庭腹膜透析治療。

    2.常見并發(fā)癥及處理

    2.1 機械并發(fā)癥

    2.1.1 腹痛：發(fā)生原因有關注或排除液體速度太快，透析管放置太深，透析液高深或溫度過低或過高，或透析液PH值偏低，腹膜炎等待。在處理上，去除原因外可在透析液中加入1～2％利多卡因，3～10ml，酌情減少透析次數(shù)或縮短留置時間或減慢灌注排液速度。

    2.1.2 引流不暢：透析早期出現(xiàn)多為單向堵塞，常見原因為透析管位置不當或外移使部分引流孔裸露在腹腔液面之上，或大網(wǎng)膜脂肪垂堵塞及管腔或腸腔內(nèi)氣體過多；若再發(fā)生腹膜炎之后，則多為透析管移位或管腔被纖維蛋白：血塊及膿栓等物阻塞和腸粘連等；此外，尚見于透析管扭曲。在處理上，分別采取更換體位，輕壓腹部或稍移動導管方向；用肝素5ml或尿激酶5000～10000u溶液流入透析管內(nèi)，并留置30～60分鐘；腹脹明顯者給小劑量的新斯的明或灌腸，必要時更換透析管。

    2.1.3 血性透析液：常見于腹膜荷包不緊密，少量滲血，過度用力扭轉(zhuǎn)導管或?qū)Ч茴^部損傷腹腔臟器表面血管。少量滲血者，不必停止透析，出血量大時尋找原因。

    2.1.4 透析液滲漏：可因?qū)Ч芨鼓ず砂p合不緊密或固定線松脫或透析管放置過淺或外移，使透析管前端部分小孔裸露在腹壁內(nèi)引起。亦多見于老年，晚期透析病歷，腹壁水腫明顯和低蛋白血癥者。

    2.2 代謝并發(fā)癥

    2.2.1 水過多和肺水腫：在透析期間如有水分控制不當，同時滴流藥物或透析液引流不暢，透析液配置有誤等原因，可使患者水潴留加重發(fā)生肺水腫。

    2.2.2 高張性脫水及反應性低血糖：濫用高滲性透析液快速脫水中發(fā)生高張性脫水伴高鈉血癥，嚴重者出現(xiàn)躁狂，幻覺，驚厥甚至昏迷。若胰島素分泌不足，可出現(xiàn)血糖過高引起的高滲性非酮癥昏迷。此外，透析液中有大量葡萄糖，吸收后血。糖升高，刺激胰島素分泌過多，停止透析時可出現(xiàn)反應性低血糖，可用葡萄糖或進食解除。

    2.2.3 低蛋白血癥：腹膜透析時蛋白質(zhì)和氨基酸丟失過多，特別是腹膜炎后，易多見低蛋白血癥，因此，每日飲食中至少供給生物效價高的蛋白質(zhì)50～60克。

    2.2.4 低鉀血癥：見于透析前長期不進食，惡心，嘔吐和腹瀉病歷，透析后連續(xù)用無鉀透析液者，或腹腔感染不易控制者，少數(shù)可發(fā)生嚴重低鉀血癥導致短陣室速或心室撲動。

    2.3 腹膜炎

    腹膜炎是腹膜透析最常見的并發(fā)癥，影響透析療效和病死率，因此早期診斷和預防極為重要，特殊治療一般腹腔沖洗數(shù)次即可治愈。

    2.4 營養(yǎng)與代謝問題

    腹膜透析病人營養(yǎng)不良，生長受限，恢復體力是主要問題。病人每日的攝入總熱量為147～176kJ/kg，蛋白質(zhì)為1.2～1.3g/kg，糖攝入約占總熱量的35％，每日從腹透液中吸收糖提供2100～2500kJ，其余給植物脂肪，此外還要補充鈣、水溶性維生素和維生素D，并要限制磷，長期腹膜透析無并發(fā)癥者總熱量充足，可見體重增加；血清蛋白正常，但須補充維生素B1B2和C以及葉酸等，若能適量補充紅細胞生成素則生活質(zhì)量更加提高，復職率高：為老年、延遲透析及腹膜炎者，常出現(xiàn)低蛋白血癥，血清必須氨基酸尤其支鏈氨基酸降低及其各主要肌群變薄等，表現(xiàn)出營養(yǎng)不良癥象，貧血也很嚴重。腹膜透析患者PTH仍高于正常，應控制血磷和用適量鈣三醇，防止腹膜透析后腎性骨病。

    3.討論

    通過對腹膜透析病人并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和積極治療，可有效降低腹腔感染率，減少病人的痛苦，糾正相同程度的貧血，保持營養(yǎng)狀態(tài)良好，情緒積極穩(wěn)定，促進病人重返社會。