一般情況：患者，男性，55歲。

    主訴：呼吸困難1周，加重1天。

    現(xiàn)病史：1周前無誘因出現(xiàn)活動(dòng)后喘憋，伴咳嗽，咯白色泡沫樣痰。有夜間陣發(fā)性呼吸困難。1天前出現(xiàn)呼吸困難加重、端坐呼吸，伴大汗，急診室測血壓215/145 mmHg，心律（HR）114次/分，予以靜脈烏拉地爾治療后，血壓降至180/120 mmHg。

    既往史：高血壓病史10年，間斷服用降壓0號(hào)，平素血壓180/120 mmHg左右。否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦血管病史及代謝性疾病史。有高血壓病家族史。吸煙史40年（60支/天）。

    體格檢查：體溫36.5 ℃，血壓（BP）185/120 mmHg ，脈搏85 bpm，呼吸（R）24次/分。半臥位，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，右肺底可聞及少許小水泡音。心界左下擴(kuò)大，心音低，HR 85 bpm，律齊，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝脾肋下未及（-），移動(dòng)性濁音（-），腹部及背部未聞及異常血管雜音。雙下肢無浮腫。

    輔助檢查：
    血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）5.42×109/L，中性粒細(xì)胞（N）75.6%，血紅蛋白（Hgb）133 g/L；
    尿常規(guī)：比重（SG）1.025，尿蛋白（Pro）+++，酮體（Ket）+，隱血（Bld）+++；血?dú)夥治觯ㄎ? L/min）：7.432/35.2/90.8；
    腎功能：尿素氮（BUN）14.34 mmol/L，肌酐（Scr）215 umol/L，肌酐清除率（Ccr）36.5 ml/min（改良MDRD法），尿酸（UA）466 umol/L；
    電解質(zhì)：鉀（K+）3.89  mmol/L，鈉（Na）136.5 mmol/L，氯（Cl）101.4 mmol/L；
    總膽固醇（TC）5.90 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.8 5mmol/L。
    心肌標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.07ng/ml、肌酐激酶同工酶（CK-MB）3.8 ng/ml ，B型腦鈉肽前體（proBNP）>3000 pg/ml。
    凝血：D-二聚體（D-Dimer）176 g/L。
    動(dòng)態(tài)監(jiān)測心肌標(biāo)志物：陰性。
    動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，偶發(fā)房早，未見明顯ST-T動(dòng)態(tài)變化。

    心電圖（ECG）：竇性心律，電軸左偏，RI+SIII>2.5 mv，SV1+RV5>4.0 mv；I ,avL V5-V6 ST段壓低，T波倒置（圖1）。
 

    胸部X光（CXR）：雙肺野清晰，心影增大，雙側(cè)肋膈角清晰。（圖2）
 

    超聲心動(dòng)圖（UCG）：左心增大[左室舒張末徑（LVEDD）64 mm]，室間隔厚度（IVS）16.6 mm，左室后壁厚度（LVPW）15.8 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）29.4%，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低。
    動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）：收縮壓（SBP）186-120 mmHg，舒張壓（DBP）58-117 mmHg，趨勢圖：反杓型。

    冠狀動(dòng)脈造影：各冠脈未見明顯狹窄性病變。（圖3）
 

    雙腎超聲：雙腎大小未見異常（左10.5×5.8×3.4 cm，右11.0×6.0×3.8 cm），實(shí)質(zhì)回聲正常；腎動(dòng)脈造影術(shù)：左右腎動(dòng)脈起始部狹窄（約50%）（圖4）。
 

    初步診斷：

    急性左心衰竭；高血壓急癥？急性冠脈綜合征？高血壓3級（極高危）；腎功能不全。

    治療及監(jiān)測：

    依據(jù)2010《中國高血壓防止指南》，對患者予以綜合治療策略，干預(yù)多種危險(xiǎn)因素。

    生活方式干預(yù)包括限鹽、戒煙、控制體重等。并對相關(guān)危險(xiǎn)因素予以積極控制，應(yīng)用他汀類藥物治療，使LDL-C達(dá)標(biāo)（<100 mg/dl），予以阿司匹林抗血小板治療，并予以二甲雙胍控制血糖。盡量避免應(yīng)用腎毒性藥物，保證出入量平衡，介入治療術(shù)前后予以充分水化治療。

    討論：

    1）該患者的診斷是否正確？診斷思路是什么？
    2）高血壓與腎動(dòng)脈狹窄是什么關(guān)系？
    3）該患者治療的核心是什么？

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