新生兒先天性巨結腸又稱腸管無神經(jīng)節(jié)細胞癥，1886年Hirschspmng對此病做了詳細而典型的描述，所以也稱Hirschsprung dieseas（HD），其病因主要是腸壁肌間和黏膜下神經(jīng)叢內神經(jīng)節(jié)細胞缺如、稀少和異常。先天性巨結腸（HD）是引起新生兒消化道梗阻的常見原因，其發(fā)病率僅次于直腸肛門畸形。男女性別比為3：1一5：1，原因不明。本病可就診于任何年齡，但多起病于新生兒期。隨著經(jīng)肛門直腸內拖出術的應用，先天性巨結腸（HD）在新生兒時期根治已成為可能。但是，由于新生兒癥狀不易鑒別，各種檢查還存在一定的局限性以及腸神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育不成熟的病理復雜性，要對新生兒早期作出正確診斷仍然是困擾臨床的難題。

    1.新生兒先天性巨結腸（HD）診斷

    診斷仍應以病史為基礎，結合鋇灌腸、直腸測壓及直腸病理活檢綜合判斷。

    先天性巨結腸（HD）在新生兒時期多表現(xiàn)為低位腸梗阻，出現(xiàn)胎便排出困難、腹脹、嘔吐等癥狀。少數(shù)嚴重的患兒腹脹明顯，可見腸型，有的甚至引起呼吸困難、腸穿孔、腹膜炎、中毒性休克，危及患兒生命HJ。多數(shù)病例出生24h內不排胎便或排出延遲。正常足月新生兒約94％可在出生24h內排出胎便，而94％的先天性巨結腸（HD）患兒在出生24h內不排胎便。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸壺腹空虛無糞便，退指時有氣糞爆破感，腹脹緩解，但有的嚴重病例需回流灌腸腹脹才能緩解。

    1.1 腹部X線檢查

    對新生兒先天性巨結腸（HD）的診斷有重要意義。腹部直立位平片表現(xiàn)為低位腸梗阻征象，可見明顯的結腸擴張、結腸袋消失，而直腸內無氣體影。Pratap等發(fā)現(xiàn)腹部平片對新生兒先天性巨結腸（HD）的診斷率可達89％。

    鋇灌腸造影仍是診斷巨結腸的首選方法，如果新生兒在鋇劑灌腸時表現(xiàn)典型的痙攣段、移行段和擴張段，可作出先天性巨結腸（HD）的x線診斷，但是部分新生兒未能顯示狹窄、擴張段，則難以確定診斷。新生兒在鋇劑灌腸時常表現(xiàn)為病變腸管細小，管腔小于正常，邊緣毛糙，走行僵直，呈痙攣狹窄狀，這是診斷新生兒先天性巨結腸（HD）的重要標準。新生兒先天性巨結腸（HD）因病程短，常無狹窄段可見，其次因灌腸的鋇劑過量、痙攣段被動擴張而漏診，但是據(jù)報道，鋇劑灌腸時部分患者可表現(xiàn)出痙攣狹窄段的存在。先天性巨結腸（HD）的移行段位于痙攣段與擴張段之間，鋇劑灌腸表現(xiàn)為痙攣段以上腸管逐漸移形成漏斗狀或突然擴張，這是x線診斷的可靠征象。乙狀結腸下端不規(guī)則收縮波、糞鋇相混征的出現(xiàn)亦有診斷價值。王輝等徊。報道糞鋇相混征對新生兒先天性巨結腸（HD）診斷正確率高達90.91％。鋇劑灌腸檢查后24h復查腹部平片，如發(fā)現(xiàn)鋇劑殘留也提示先天性巨結腸（HD）可能，且可根據(jù)鋇劑殘留的范圍，指導手術切除病變腸管的長度。對于全結腸巨結腸，線鋇劑灌腸造影表現(xiàn)特征為：結腸寬度正常，或表現(xiàn)為細小的胎兒型，但均無結腸擴張、充氣少、腸管僵硬、結腸袋消失，呈現(xiàn)臘腸樣或鋸齒樣改變、脾區(qū)鈍化，盲腸高位，結腸縮短，24h復查，可見鋇劑排空延遲。短段型和超短段型巨結腸的X線表現(xiàn)為狹窄段較短或與肛管重合，無法判定狹窄段，但可見移行段和擴張段，故有些病例無法明視狹窄段，仍可以根據(jù)移行段和擴張段判定遠端梗阻，結合病史和體檢加以診斷。跳躍型巨結腸鋇灌腸和臨床表現(xiàn)與普通型巨結腸相似，多診斷為普通型巨結腸，導致誤診。

    放射線檢查雖然為診斷新生兒先天性巨結腸（HD）提供了許多依據(jù)，但不能僅依此確診新生兒先天性巨結腸（HD），單以放射學檢查其診斷率<80％，病變部位越低其不正確性概率越高，新生兒如<1個月，X線鋇灌腸錯誤率高達23％，1一12個月為12.7％。導致錯誤的原因有技術因素、新生兒腸管較細改變不明顯、檢查前灌腸及長段型病變等。

    1.2 肛門直腸測壓

    直腸肛管測壓檢查結果對巨結腸有診斷意義，越來越多的醫(yī)院都可以開展。健康新生兒一般在出生24h內可出現(xiàn)直腸肛管抑制反射，而先天性巨結腸（HD）患兒則缺乏該反射。曾有學者認為新生兒肌間神經(jīng)從發(fā)育尚不成熟，易出現(xiàn)假陽性，故該檢查一般不用于新生兒先天性巨結腸（HD）的診斷。但有報道，早產(chǎn)兒在新生兒早期可引出直腸肛管抑制反射，孕26周以上的早產(chǎn)兒引出率為81.0％，而孕30周以上的早產(chǎn)兒可達95.5％H。對于短型和超短段型巨結腸，直腸肛管測壓對此類病例的診斷和鑒別診斷意義更大，其正確率一般在兒童組高達95％，新生兒組為60％一85％。黃焱磊等報道直腸肛管測壓診斷新生兒先天性巨結腸（HD）陽性率為92.3％。但其對跳躍型巨結腸和巨結腸合并類緣病的病例診斷意義不大。直腸肛管測壓法簡單、安全、無損傷，可反復進行，診斷特異性高，逐漸成為診斷新生兒先天性巨結腸（HD）首選檢查方法之一。

    1.3 直腸黏膜吸引活檢

    是巨結腸確診的金標準。患兒不需麻醉，用特制的活檢鉗吸取一小塊直腸黏膜組織，要求在齒狀線上2～6cm取材，直徑3—5mm，厚度1～2mm，一定要包含黏膜下層，保證Meissner神經(jīng)叢的存在。檢查方法很多，包括蘇木素。伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色、乙酰膽堿酯酶（acetylcholinesterase，AchE）染色、免疫組化染色等。

    HE染色如在活檢標本中未發(fā)現(xiàn)腸神經(jīng)節(jié)細胞即可確診。但要連續(xù)切片40張，厚度為4“m，操作繁瑣，工作量大，如非專人進行，結果并不一定準確。

    直腸黏膜AchE染色也是一種輔助診斷方法。正常腸黏膜內AchE呈陰性，但在病變狹窄段腸管可見AchE陽性神經(jīng)纖維。目前國內外多數(shù)學者認為直腸黏膜AchE染色檢測對新生兒先天性巨結腸（HD）的診斷有重要價值，其正確率為99％～100％。Nakao等分析了9l例AchE染色診斷新生兒先天性巨結腸（HD）的結果，其特異度為100％，敏感度為91％。馮杰雄等對1008例便秘患兒的直腸黏膜活檢AchE檢測結果進行分析，發(fā)現(xiàn)直腸黏膜活檢AchE染色診斷先天性巨結腸（HD）的陽性率高達95.3％，且各年齡組假陰性發(fā)生率無明顯差異，說明該檢查是診斷新生兒先天性巨結腸（HD）的有效方法。但因其需一定的實驗室基礎，又限于一些條件，如腸黏膜局部病變，取材中含淋巴濾泡比例、室溫等，故是否作為常規(guī)診斷方法視各醫(yī)療單位的具體情況而定，而且對新生兒行此檢查易出現(xiàn)假陰性反應。

    免疫組化染色是目前較好的診斷方法，也是國內外研究比較活躍的領域。主要分三大類：①蛋白類標志物。如S100蛋白，外周蛋白、突觸素等。②蛋白酶類標志物。如神經(jīng)元特異性烯醇化酶、蛋白基因產(chǎn)物9.5和組織蛋白酶D等。③神經(jīng)因子類標志物。如神經(jīng)細胞黏附因子、神經(jīng)膠質細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子。該方法具有簡便、快捷、準確的優(yōu)點。王紅等瑚1對35例懷疑先天性巨結腸（HD）的患兒應用神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100蛋白染色，結果29例確診為先天性巨結腸（HD），經(jīng)手術和術后病理證實，診斷符合率達100％。陳永衛(wèi)等報道蛋白基因產(chǎn)物9.5、組織蛋白酶D及S100在狹窄段的異常表達對先天性巨結腸（HD）診斷有重要幫助。該技術亦有如下缺點而影響在臨床的廣泛應用：①操作的盲目性；②不同病例活檢的部位和標本的厚度不同；③糞便或黏液對標本厚度的影響；④標本可能因黏膜層水腫而取材不足舊]。該技術操作方面有待進一步規(guī)范。

    1.4 直腸肌層活檢

    直腸全層活檢作為先天性巨結腸（HD）的診斷標準，準確率達98％。但須麻醉，手術有出血、穿孔等并發(fā)癥的顧慮，結果等待時間長以及由于新生兒神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育尚不成熟，容易誤診為，國內臨床很少應用。但是美國學者則多采用此法，認為其是診斷先天性巨結腸（HD）的必須項目。所以一些不典型的病例最終還是應該考慮選擇的。

    1.5 術中快速冷凍診斷

    術中冷凍切片見腸神經(jīng)細胞缺如或神經(jīng)干肥大，即能診斷巨結腸。同時術中冷凍也是術中切除拖出腸管的標準。外科醫(yī)師需要將有正常神經(jīng)節(jié)細胞的腸管與肛門口齒狀線上吻合。但臨床上對于冷凍切片的可靠性報道有所不同，這是因為術中冷凍診斷不僅依賴于病理學醫(yī)師的經(jīng)驗，也限于切片條件，當然也與手術醫(yī)師取材是否規(guī)范及樣本大小有關。如果術中臨床醫(yī)師單以X線檢查移行區(qū)為參考，這種情況與病理切片相符性也僅67.5％，在長段型則更低，僅為25％。Shayan等閨1報道，304例先天性巨結腸患者行700余次術中冷凍切片，其錯誤率僅為3％。Maiaml提出，冷凍切片在先天性巨結腸患兒與石蠟切片之間相符率為89％。Kobayashi等∞o提出一種快速AchE染色的方法，僅需6min即可出結果，但還需在臨床廣泛應用后方可得出結論。有效、正確的診斷仍以石蠟片病理報告為主。

    2.新生兒先天性巨結腸（HD）鑒別診斷

    2.1 巨結腸腸梗阻

    新生兒期腸梗阻首先應排除器質性梗阻，如先天性肛門直腸畸形、低位腸狹窄或閉鎖及腸旋轉不良等。功能性梗阻常見胎糞塞綜合征，主要是因大便黏稠引起的一過性胎糞排出困難，但經(jīng)擴肛或灌腸后癥狀能明顯緩解，之后患兒大便能正常自解。而巨結腸以后則反復便秘。

    2.2 巨結腸腸炎

    新生兒期需注意與壞死性小腸結腸炎的區(qū)別。壞死性小腸結腸炎多見于早產(chǎn)兒，生后常用窒息缺氧病史，而無胎糞排出困難病史，患兒大便往往帶血，腹部平片除可見氣液平等表現(xiàn)外，腸壁下氣體影是診斷壞死性小腸結腸炎的有利依據(jù)。巨結腸合并腸炎患兒有胎糞及大便困難病史，除有腹脹、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱等腸炎表現(xiàn)外，往往因為內毒素的吸收伴有中毒癥狀。灌腸等治療后癥狀改善明顯。

    2.3 巨結腸腸穿孔

    新生兒腸穿孔主要表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、發(fā)熱。胎糞排出正常，患兒近期突然發(fā)病。來就診時往往已有中毒癥狀。體檢時患兒全腹肌緊張，有的腹壁水腫、紅腫。腹部立位平片提示膈下游離氣體影。而巨結腸腸穿孔除有胎糞排出困難史外，主要根據(jù)術中所見及活檢來確診。巨結腸腸穿孔部位多在回盲部。同時要注意新生兒先天性巨結腸（HD）合并腸穿孔，直腸肛門指檢后不會有胎便排出，且這時不能進行灌腸。

    2.4 巨結腸同源病

    與巨結腸臨床癥狀及常規(guī)檢查無明顯差別，其診斷主要靠特定的組織學或免疫組化染色檢查瑚J。巨結腸合并類緣病時，由于手術前取材的部位和范圍難以確定，確診更為困難，因而對于鋇劑灌腸造影顯示有較長移行段以及擴張段較長和較重的病例要加以警惕。確診主要靠手術后的病理學檢查。

    3.新生兒先天性巨結腸（HD）小結

    對于新生兒先天性巨結腸的診斷和鑒別雖然還有一定的困難，但是隨著認識的不斷深入和診斷方法的不斷改進，目前70％一90％的病例可在新生兒時期明確診斷一川。堅持鋇劑灌腸、直腸測壓和膽堿酯酶測定三聯(lián)檢查的標準，如患兒一時不能確診，也可先行保守治療，數(shù)月后再作檢查，或做直腸活檢，避免誤診手術，影響終生。