維生素D（VitD）缺乏性佝僂?。╮ickets with nutritional vitamin D deficiency）是兒科常見(jiàn)病。1986年全國(guó)佝僂病防止科研協(xié)作組在衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)下制定了我國(guó)佝僂病早期綜合防止方案，規(guī)范了我國(guó)佝僂病防止工作。為更好地認(rèn)識(shí)與處理兒童維生素D（VitD）缺乏性佝僂病預(yù)防、診斷和治療，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)于2007年9月邀請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組、全國(guó)佝僂病防止科研協(xié)作組以及國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家對(duì)兒童維生素D（VitD）缺乏性佝僂病的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了討論，對(duì)認(rèn)識(shí)、規(guī)范維生素D（VitD）缺乏性佝僂病的預(yù)防、診斷與治療有很好的指導(dǎo)意義。

    健康人群只要保證攝入適當(dāng)量的維生素D（VitD），維生素D（VitD）缺乏性佝僂病是完全可以預(yù)防的疾病。因此，世界各國(guó)普遍比較重視維生素D（VitD）預(yù)防量的攝入。如2003年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（tlle American Academy of Pediatrics，AAP）發(fā)表新的有關(guān)預(yù)防佝僂病和維生素D（VitD）缺乏的維生素D（VitD）攝入指南中（prevention of rickets and vitmin D deficiency newguidelines for vitamin D intake）仍強(qiáng)調(diào)佝僂病是維生素D（VitD）攝入不當(dāng)和暴露日光減少所致，應(yīng)預(yù)防為主。基于美國(guó)國(guó)家科學(xué)學(xué)會(huì)的要求，AAP建議所有純母乳喂養(yǎng)嬰兒2月齡后開(kāi)始補(bǔ)充維生素D（VitD）至少200 u／d；人工喂養(yǎng)嬰兒、兒童、青少年攝入配方奶量或維生素D（VitD）強(qiáng)化奶迭500 mL／d可滿(mǎn)足維生素D（VitD）需要，否則亦應(yīng)補(bǔ)充維生素D（VitD）至少200 u／d。我國(guó)佝僂病防止工作比較強(qiáng)調(diào)診斷與治療，而基層醫(yī)院、甚至大城市醫(yī)院普遍缺乏佝僂病的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，佝僂病的診斷多依據(jù)“經(jīng)驗(yàn)”判斷或推斷，主觀因素較多，對(duì)佝僂病防止仍存在一些誤區(qū)。

    一、維生素D（VitD）缺乏性佝僂病不等同于“缺鈣”

    目前尚有一些醫(yī)生在工作中或與家長(zhǎng)交待病情時(shí)將佝僂病與“缺鈣”等同，以為佝僂病的防止即是“補(bǔ)鈣”，甚至從新生兒期就開(kāi)始補(bǔ)充鈣劑。維生素D（VitD）缺乏性佝僂病與兒童期鈣營(yíng)養(yǎng)不足是兩個(gè)不同的概念，雖然維生素D（VitD）缺乏性佝僂病涉及鈣磷代謝問(wèn)題，但絕不能將佝僂病等同于“缺鈣”。維生素D（VitD）缺乏性佝僂病的本質(zhì)是機(jī)體為維持血鈣基本水平，甲狀旁腺代償性功能亢進(jìn)，導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂的一種全身性慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。即維生素D（VitD）缺乏性疾病初期的血鈣下降致甲狀旁腺功能代償性亢進(jìn)，使血鈣恢復(fù)正?；蚪咏＃罪@著下降，繼而產(chǎn)生特征性的骨骼病變。

    鈣是人體最多的礦物元素，是骨骼的主要構(gòu)成成分。骨組織的正常生長(zhǎng)和發(fā)育需要適當(dāng)?shù)拟}營(yíng)養(yǎng)，嬰兒和兒童應(yīng)是正鈣平衡，以滿(mǎn)足骨骼的正常生長(zhǎng)和維持骨的強(qiáng)度。兒童期鈣營(yíng)養(yǎng)狀況與成人期骨量峰值有關(guān)，因此兒童期鈣營(yíng)養(yǎng)不足的后果是成年后（特別是40歲以后）發(fā)生骨質(zhì)疏松、骨折的危險(xiǎn)增加。兒童幄界鈣攝入量很難估計(jì)。由于人體有較好的調(diào)節(jié)機(jī)制，很難從血鈣水平來(lái)判斷鈣營(yíng)養(yǎng)狀況，出現(xiàn)血鈣降低多為病理性的，或?qū)賹?shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)問(wèn)題；尿鈣受鈣攝入量、蛋白質(zhì)攝入量、尿量及鈣的需要量不同而變化，亦不是評(píng)價(jià)鈣營(yíng)養(yǎng)的最佳指標(biāo)。一般臨床上可通過(guò)骨密度含量降低、甲狀旁腺濃度增加間接評(píng)價(jià)人體的鈣營(yíng)養(yǎng)狀況。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦嬰兒每日最佳鈣攝入量為300—400 mg，1歲以后為400—600 mg。含鈣的食物很多，尤其是奶制品和豆制品中舍鈣豐富，如100 ml配方奶可提供100—120 mg鈣，因此配方奶喂養(yǎng)的兒童只要保證一定的牛奶攝入量、保證膳食營(yíng)養(yǎng)均衡，即可滿(mǎn)足鈣營(yíng)養(yǎng)需求，不必另外補(bǔ)鈣。兒童攝入過(guò)量的鈣不僅影響食欲，而且有可能影響正常生長(zhǎng)發(fā)育。

    二、關(guān)于“晚發(fā)性佝僂病”

    有的年長(zhǎng)兒生長(zhǎng)過(guò)程中出現(xiàn)肢體疼痛，或稱(chēng)之為“生長(zhǎng)痛”。出現(xiàn)生長(zhǎng)痛的原因尚不清楚，國(guó)內(nèi)有“晚發(fā)性佝僂病”的診斷。國(guó)內(nèi)曾經(jīng)有學(xué)者對(duì)肢體疼痛患兒的血生化、骨x片等進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果并不支持佝僂病的診斷。國(guó)內(nèi)外教科書(shū)和文獻(xiàn)中亦無(wú)“晚發(fā)性佝僂病”的提法。

    “晚發(fā)性佝僂病”提法的本身與佝僂病發(fā)病機(jī)理相矛盾，缺乏理論依據(jù)。判斷佝僂病的要點(diǎn)是有無(wú)維生素D（VitD）缺乏的高危因素。皮膚的光照合成不足，機(jī)體缺乏維生素D（VitD）；母親妊娠后期維生素D（VitD）營(yíng)養(yǎng)不足（母親嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎疾病、慢性腹瀉）；早產(chǎn)、雙胎使胎兒體內(nèi)貯存不足，出生后又不能適當(dāng)補(bǔ)充維生素D（VitD）是維生素D（VitD）缺乏的高危因素。只要有高危因素，任何年齡均可發(fā)生維生素D（VitD）缺乏，不是維生素D（VitD）缺乏的“晚發(fā)”階段。但不同年齡維生素D（VitD）缺乏表現(xiàn)不同，診斷不同。如佝僂病是生長(zhǎng)著的長(zhǎng)骨干骺端和骨組織礦化不全，主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)最快部位的骨骼，多為嬰幼兒。成熟骨則表現(xiàn)礦化不全，即骨質(zhì)軟化癥（osteomalacia），或骨質(zhì)疏松癥。生長(zhǎng)快、戶(hù)外活動(dòng)少的嬰幼兒（特別是小嬰兒）是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性維生素D（VitD）缺乏性佝僂病的高危人群。青春期青少年的骨骼生長(zhǎng)為第二個(gè)高峰期，需要充足的維生素D（VitD），特別是有活性的1，25一（OH）：D。然而，一般青春期青少年戶(hù)外活動(dòng)多，皮膚的光照可合成充足的維生素D（VitD），夏、秋季體內(nèi)可將維生素D（VitD）貯存在脂肪組織以維持冬、春季骨骼生長(zhǎng)的需要；此期如維生素D（VitD）貯存不足，成年后可發(fā)生骨質(zhì)疏松。

    三、診斷維生素D（VitD）缺乏性佝僂病要高度重視鑒別診斷

    臨床上常有將某些疾病與維生素D（VitD）缺乏性佝僂病相重疊的癥狀、體征，甚至有些正常的生理現(xiàn)象誤診為維生素D（VitD）缺乏性佝僂病，造成擴(kuò)大診斷、藥物過(guò)量，甚至錯(cuò)誤用藥。

    1.非特異性的神經(jīng)、精神癥狀或體征只能作為診斷參考依據(jù)：非特異性的神經(jīng)精神癥狀或體征判斷有一定主觀性，易于與正常生理性或其他原因所致癥狀或體征混淆。維生素D（VitD）缺乏性佝僂病早期血鈣降低可產(chǎn)生一些非特異性的神經(jīng)精神癥狀，如夜啼、激惹、出汗等。但這些癥狀可能與兒童生長(zhǎng)狀態(tài)、氣質(zhì)、睡眠狀態(tài)紊亂、腸絞痛、腸套疊、食物過(guò)敏等相關(guān)，二者不易鑒別。因此，這些非特異性的神經(jīng)精神癥狀或體征只能作為早期診斷的參考依據(jù)。

    2.其他非特異性體征的鑒別診斷：如萌牙延遲（晚于13月齡）可見(jiàn)于甲狀腺功能減低癥、顱鎖骨發(fā)育不良、局部機(jī)械阻礙等疾病；前囟晚閉（正常嬰幼兒前囟4～26個(gè)月閉合，遲于3歲閉合為前囟晚閑）可見(jiàn)于甲狀腺功能減低癥、顱骨、鎖骨發(fā)育不良、黏多糖病、軟骨營(yíng)養(yǎng)不良等疾?。幌轮山牵ɑ蛳轮珡澢┮部梢?jiàn)于正常嬰幼兒，如生理性彎曲和正常的姿勢(shì)變化、對(duì)稱(chēng)性足尖向內(nèi)外等，多于3-4歲后自然矯正；漏斗胸多為先天性，常常與某些綜合征有關(guān)，如Noonan綜合征、Ma疏綜合征等。

    3.骨骼體征不能代替病因診斷依據(jù)：臨床上有某些疾病與維生素D（VitD）缺乏性佝僂病有相同的骨骼體征，治療不同，預(yù)后亦不相同。“佝僂”意為駝背、腿彎，涉及多種疾病，如低血磷抗生素D佝僂病、遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒…、維生素D（VitD）依賴(lài)性佝僂病、腎性佝僂病，以及兒童患慢性腹瀉或肝膽、胰腺疾病，或長(zhǎng)期服用某些藥物（如抗癲癰藥）影響維生素D（VitD）在體內(nèi)的吸收、代謝、羥化可出現(xiàn)與維生素D（VitD）缺乏性佝僂病有相同的骨骼體征。

    兒童的發(fā)病年齡、疾病的嚴(yán)重程度以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展可幫助醫(yī)生提高維生素D（VitD）缺乏性佝僂病的診斷與鑒別診斷能力，臨床醫(yī)生（尤其是基層醫(yī)院兒科醫(yī)生）一定要高度重視相關(guān)的鑒別診斷，避免因誤診、漏診延誤患兒的治療時(shí)機(jī)。

    四、骨堿性磷酸酶定性測(cè)定與佝僂病診斷

    因骨堿性磷酸酶的定性測(cè)定方法操作簡(jiǎn)便、易于推廣，近15年來(lái)基層醫(yī)生普遍采用骨堿性磷酸酶的定性測(cè)定結(jié)果作為診斷維生素D（VitD）缺乏性佝僂病的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。但文獻(xiàn)或教科書(shū)并未將骨堿性磷酸酶的定性測(cè)定結(jié)果用于維生素D（VitD）缺乏性佝僂病的診斷。臨床工作中骨堿性磷酸酶的定性測(cè)定結(jié)果穩(wěn)定性較差，經(jīng)常遇到與臨床診斷不符合的情況。僅用骨堿性磷酸酶一項(xiàng)指標(biāo)難以幫助診斷疾病。

    目前骨的生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)有骨與軟骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志、骨形成標(biāo)志和骨吸收標(biāo)志等生化標(biāo)志；但各種骨代謝生化標(biāo)志并不能提供疾病病因的診斷依據(jù)，而只是對(duì)骨代謝水平判斷。其中骨堿性磷酸酶是成熟成骨細(xì)胞的重要表面標(biāo)志，代表成骨細(xì)胞的活性，也是骨形成的標(biāo)志；廣泛分布于人體的骨、肝、腸、胎盤(pán)等組織中，肝臟和骨骼是主要來(lái)源。即任何影響成骨細(xì)胞功能的生理狀況或疾病時(shí)骨堿性磷酸酶都會(huì)發(fā)生變化。

    妊娠婦女、骨折愈合期、骨軟化癥、佝僂病、骨細(xì)胞癌、骨質(zhì)疏松、肝膿腫、肝結(jié)核、肝硬化、白血病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，血清堿性磷酸酶亦可升高，應(yīng)加以鑒別。如維生素D（VitD）缺乏時(shí)甲狀旁腺功能代償性亢進(jìn)，骨基質(zhì)不能正常礦化，成骨細(xì)胞代償增生，堿性磷酸酶分泌增加，可結(jié)合其他生化指標(biāo)變化診斷維生素D（VitD）缺乏性佝僂病；生長(zhǎng)激素治療矮小兒童時(shí)，生長(zhǎng)速度與骨堿性磷酸酶水平相關(guān)，治療開(kāi)始3個(gè)月內(nèi)骨堿性磷酸酶水平可幫助篩查生長(zhǎng)激素治療無(wú)反應(yīng)的兒童，以避免長(zhǎng)期無(wú)效治療。目前公認(rèn)的診斷維生素D（VitD）缺乏性佝僂病的金標(biāo)準(zhǔn)是血生化、長(zhǎng)骨x線(xiàn)攝片。

    五、應(yīng)用大劑量維生素D（VitD）應(yīng)慎重

    大劑量維生素D（VitD）應(yīng)用的常規(guī)化可發(fā)生維生素D（VitD）過(guò)量或中毒，嚴(yán)重?fù)p害兒童健康，且療效與劑量并不呈相關(guān)關(guān)系（既不縮短療程，且與臨床分期無(wú)關(guān)）。臨床尚缺乏可靠的指標(biāo)檢測(cè)大劑量應(yīng)用維生素D（VitD）后血維生素D（VitD）代謝產(chǎn)物濃度，難以評(píng)價(jià)維生素D（VitD）毒性、高血鈣癥的發(fā)生以及遠(yuǎn)期后果。已有學(xué)者證實(shí)生理量的維生素D（VitD）（400 u）對(duì)活動(dòng)性佝僂病亦可有治療效果，臨床上也可見(jiàn)佝僂病患兒經(jīng)夏季日光照射自愈的情況。因此，佝僂病的防止關(guān)鍵是預(yù)防，保證兒童獲得適當(dāng)量的維生素D（VitD），而不應(yīng)盲目給予大劑量維生素D（VitD）治療，更不可應(yīng)用大劑量維生素D（VitD）用于預(yù)防。

    總之，維生素D（VitD）缺乏性佝僂病是可預(yù)防的疾病，診斷除考慮高危因素外，必須結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，不能單純依靠臨床表現(xiàn)；要高度重視維生素D（VitD）缺乏性佝僂病與其他疾病的鑒別診斷，避免擴(kuò)大診斷與誤診、漏診。