2.3藥物治療

    2.3.1利尿劑 傳統(tǒng)降壓藥物噻嗪類利尿劑治療老年性高血壓臨床效果明確。JNC-7再次肯定了噻嗪類利尿劑的作用。EWPHE、SHEP等實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了小劑量噻嗪類比大劑量更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生及逆轉(zhuǎn)左室肥厚。小劑量利尿藥作為多數(shù)患者的初始用藥，單獨(dú)或與一種其他類型的抗高血壓藥物聯(lián)合使用，而且價(jià)格便宜，能減少其他聯(lián)合藥物的劑量及副作用。

    2.3.2鈣離子通道阻滯劑（CCB） CCB已經(jīng)廣泛在老年人中使用。長效制劑是老年人的首選，特別適用于老年1SH患者以及合并冠心病、心絞痛的患者。其中氨氯地平和非洛地平在老年患者中能增強(qiáng)降壓作用，增加耐受性和心血管保護(hù)力度。ALLHAT、VALUE等研究顯示長效CCB與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）相比，在心血管事件主要終點(diǎn)無明顯差異，但CCB均顯示較好的降壓療效。當(dāng)患者有血尿酸升高或服利尿劑后出現(xiàn)低鉀不宜用利尿劑時(shí)，CCB更顯示在聯(lián)合降壓中的獨(dú)特優(yōu)勢。

    2.3.3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI因其能抑制心室重構(gòu)、降低腎小球壓力，減少慢性腎病病人尿蛋白排泄，有效保護(hù)心腎功能，目前在老年高血壓治療中應(yīng)用最多。ACEI被推薦為高血壓合并心力衰竭、糖尿病及腎臟疾病的首選用藥。ACEI用于老年高血壓治療不但具有降低心臟前后負(fù)荷、不增加心律、不降低心腦腎等重要臟器的血液灌注、不引起體位性低血壓、無停藥后反跳現(xiàn)象等益處，還有延緩腎損害的作用。

    2.3.4血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 ARB以前通常作為ACEI的替代藥物。ARB抑制血管緊張素II，且不受ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）基因多肽性影響，因此，ARB更易為老年人耐受，且很少引起低血壓。

    2.3.5β-受體阻滯劑 β-受體阻滯劑在降低心血管事件，特別是腦卒中方面和其他類的降血壓藥相比，并無明顯優(yōu)勢，另β-受體阻滯劑有引起肢端循環(huán)障礙、胰島素敏感性下降、影響血脂代謝等副作用，故傳統(tǒng)的β-受體阻滯劑已不推薦在老年高血壓患者中優(yōu)先使用。

    2.3.6聯(lián)合用藥 由于高血壓的控制率低，單藥治療往往不能達(dá)到控制血壓的目的，JNC-7指出，當(dāng)血壓≥目標(biāo)值2.7/1.3kPa，即應(yīng)聯(lián)合治療。當(dāng)兩種低劑量的藥物聯(lián)用，副作用比其中任一種單藥大劑量要小；同時(shí)，復(fù)方聯(lián)合制劑簡化了治療方案，改善了依從性，加強(qiáng)了血壓的控制，降低高血壓一線治療的費(fèi)用。ESH/ESC2007指南推薦聯(lián)合用藥方案：CCB+ACEI，ASCOT-ABLP研究顯示ACEI聯(lián)合CCB治療，不僅降低血壓，還顯著改善了大血管的動(dòng)脈順應(yīng)性，因?yàn)閯?dòng)脈順應(yīng)性降低是ISH發(fā)生的重要機(jī)制；VALUE研究證實(shí)利尿劑+ARB聯(lián)合用藥的有效及安全性；CCB+利尿劑；CCB+β-受體阻滯劑。JNC-7推薦老年ISH患者應(yīng)首選利尿劑或長效鈣離子拮抗劑，伴心力衰竭及腎?。ㄌ悄虿∧I病等）者宜用ACEI，對伴心肌梗死者可用β-受體阻滯劑及ACEI。

    3小結(jié)

    老年人的慢性病中以高血壓的患病率最高。高血壓在心腦血管事件的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要的作用，嚴(yán)重影響老年人的健康和生活質(zhì)量，控制高血壓是老年人預(yù)防心腦血管病及降低死亡率的關(guān)鍵。2001年Framingham的一項(xiàng)老年高血壓研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有近80％的老年高血壓患者屬于ISH。隨著我國老年人口的增多，老年ISH已占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21％。而且通過藥物控制收縮壓比控制舒張壓更難，因此，ISH已成為目前老齡人口所面臨的一個(gè)主要的健康問題。全面了解老年ISH對減少靶器官損害，降低死亡率，以及對今后探索老年ISH治療的新途徑有著重要意義。

    作者：謝琳剛