在國際卒中大會上，西澳皇家珀斯醫(yī)院卒中單元負責人Graeme Hankey博士報告稱，服用新一代抗凝劑利伐沙班以預(yù)防卒中的房顫患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險比服用華法林的患者低40%。

    自去年秋季經(jīng)美國食品藥品管理局（FDA）批準用于非瓣膜性房顫患者預(yù)防卒中和全身性栓塞以來，利伐沙班就被視為華法林的替代藥物，尤其是對于國際標準化比值（INR）難以維持穩(wěn)定、服用華法林后出現(xiàn)了副作用以及難以堅持接受頻繁的華法林用藥監(jiān)測的患者。而且，與華法林不同，利伐沙班不存在藥物與食物之間發(fā)生相互作用的問題。

    關(guān)鍵性試驗ROCKET AF（比較每日1次口服Ⅹa因子直接抑制劑利伐沙班與維生素K拮抗劑預(yù)防房顫患者發(fā)生卒中和栓塞的效果）共納入了14,264例房顫患者。納入標準包括：確診為心房顫動；既往有卒中、一過性腦缺血發(fā)作（TIA）或全身性栓塞病史；至少存在2個卒中危險因素：心衰或左室射血分數(shù)≤35%、高血壓、年齡≥75歲、或者合并糖尿病?；颊唠S機分組接受校正劑量的華法林或利伐沙班治療。肌酐清除率正常的患者每日服用20 mg利伐沙班；肌酐清除率偏低的患者則每日服用15 mg利伐沙班。

    該試驗的主要終點為卒中或全身性栓塞的復(fù)合發(fā)生率，結(jié)果顯示兩組發(fā)生率相似，均為每年2%左右。心肌梗死和大出血的發(fā)生率也無顯著的組間差異。兩組的血管性死亡率和全因死亡率也很接近。然而，利伐沙班組的顱內(nèi)出血發(fā)生率卻顯著低于華法林組（0.8% vs. 1.2%）。兩組致命性出血的發(fā)生率均不足1%。

    Hankey博士及其同事基于ROCKET-AF試驗開展了亞分析，評估了利伐沙班對顱內(nèi)出血的影響，因為顱內(nèi)出血很可能是抗凝劑最令人擔憂的一種并發(fā)癥。此外，還分析了顱內(nèi)出血的獨立危險因素，無論受試者服用的是哪種抗凝劑。結(jié)果顯示，ROCKET-AF試驗中共出現(xiàn)了172例顱內(nèi)出血病例，發(fā)生率約為每年7%。其中128例為大腦內(nèi)出血，5例為蛛網(wǎng)膜下腔出血，38例為硬膜下出血，還有1例為硬膜外出血。利伐沙班組患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血的風(fēng)險比華法林組低40%。

    這項亞分析還確定了會使顱內(nèi)出血風(fēng)險顯著增加的主要危險因素：種族以及伴隨使用氯吡格雷。具體來說，黑人出現(xiàn)顱內(nèi)出血的風(fēng)險比白人高400%以上（OR，4.2），亞裔的風(fēng)險也比白人高200%。在服用華法林或利伐沙班的同時還使用了氯吡格雷的患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血的風(fēng)險比沒有服用氯吡格雷者高250%（OR，2.50）。

    此外，與顱內(nèi)出血相關(guān)的其他顯著危險因素包括：

    • 舒張壓高——相比正常值每增加10 mmHg，風(fēng)險增加21%。

    • 腎功能差——肌酐清除率每降低10 ml/min，風(fēng)險增加10%。

    • 既往卒中或TIA病史——風(fēng)險增加55%。

    • 血小板少——風(fēng)險增加8%。

    • 白蛋白低——風(fēng)險增加37%。

    美國伊利諾伊州洛約拉大學(xué)神經(jīng)病學(xué)系主任José Biller博士則認為，雖然利伐沙班也可降低房顫患者卒中風(fēng)險，但現(xiàn)在就更改華法林治療模式還為時過早。Biller博士最近發(fā)表了一篇關(guān)于新一代抗凝藥物的綜述文章。

    Biller博士稱：“顯然，ROCKET-AF試驗表明利伐沙班不劣于華法林。這項亞分析提示，利伐沙班較之華法林還能降低患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險，但值得注意的是，利伐沙班對ROCKET-AF試驗的主要終點卒中或全身性栓塞的發(fā)生率并無影響，而且與華法林相比也沒能降低患者的死亡率。”“利伐沙班以及其他一些新型抗血栓形成藥物最令人擔憂的問題之一是沒有確立一旦發(fā)生出血事件應(yīng)如何處理的方案，但華法林卻有這樣的方案。從這點上講，我們并不清楚處理出血事件的最佳方法是什么，還需要更多的時間來積累經(jīng)驗。”此外，與其他新一代抗凝劑阿哌沙班和達比加群相比，利伐沙班的副作用似乎要多一些，比如惡心和肝酶升高。

    “利伐沙班以及其他新型抗凝藥物作為固定劑量制劑，只需每日服用1次或2次，而且也無需像華法林那樣頻繁監(jiān)測，這的確是一種優(yōu)勢。不過這些新藥的價格也更加昂貴。”“如果患者正在接受華法林治療并且情況穩(wěn)定，而且監(jiān)測方案也被患者所接受，INR沒有大的波動，那么我認為沒有必要更改治療。如果患者的INR難以維持穩(wěn)定，或者監(jiān)測方案給患者帶來不便，那么患者可能會愿意使用這類固定劑量制劑。”

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