自從2015年5月在城市公立醫(yī)院改革的文件中明確到2017年底之前藥占比要下降到30%,在醫(yī)改已經(jīng)全面鋪開(kāi)的各個(gè)省份的公立醫(yī)院都開(kāi)始將其作為一個(gè)重要的考核指標(biāo)分解到下屬的各個(gè)科室和醫(yī)生。為了達(dá)到藥占比下降的目標(biāo)，**在醫(yī)改試點(diǎn)省份允許***用提高并加大了財(cái)政補(bǔ)貼，以彌補(bǔ)醫(yī)院和醫(yī)生因?yàn)樗幤肥杖霚p少帶來(lái)的損失。

    藥占比下降到30%的政策出發(fā)點(diǎn)是降低藥品總開(kāi)支，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的控制。但是，藥占比下降的相關(guān)配套措施仍非常薄弱，這使得整體的政策效果大打折扣，不僅控費(fèi)效果不好，還有可能進(jìn)一步推升醫(yī)療總費(fèi)用尤其是藥品開(kāi)支的上升。

    藥占比下降的主要挑戰(zhàn)分為兩個(gè)方面：第一，醫(yī)生依賴藥品所獲得的收入遠(yuǎn)大于服務(wù)收入，即使提升服務(wù)性收入一倍以上仍不能彌補(bǔ)其來(lái)自藥品的收入。因此，醫(yī)生總體是抵觸這一政策的。第二，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，雖然藥占比是硬性指標(biāo)，而且隨著藥品加成的取消，醫(yī)院沒(méi)有辦法依賴藥品增加營(yíng)收。但是，醫(yī)院面對(duì)來(lái)自藥品收入的下降仍有動(dòng)力從藥品找回，醫(yī)院藥房的托管重新大規(guī)模展開(kāi)和醫(yī)院自己開(kāi)零售藥房都是醫(yī)院在藥品營(yíng)收上新做的文章。所以，醫(yī)院對(duì)于藥占比下降雖然表面執(zhí)行，但事實(shí)上卻是明修棧道、暗度陳倉(cāng)，仍然對(duì)增加藥品開(kāi)支有著很大的利益訴求。

    因此，在藥占比下降的政策***后，醫(yī)院和醫(yī)生的利益依然一致，依舊希望能夠增加藥品開(kāi)支以期獲得更多的利益。為了應(yīng)對(duì)藥占比的硬指標(biāo)，醫(yī)院做了兩手準(zhǔn)備，一方面，通過(guò)增加各類檢查項(xiàng)目來(lái)做大分母，從而降低藥品開(kāi)支在總營(yíng)收的比重；另一方面，通過(guò)藥房托管來(lái)彌補(bǔ)藥品收入的下降，或直接在外開(kāi)設(shè)零售藥店讓處方外流到這類藥店，從而在政策指標(biāo)和受益兩不落空，獲得皆大歡喜的局面。

    因此，醫(yī)院藥占比下降的政策要落到實(shí)處需盡快推出相關(guān)的配套政策，未來(lái)的政策可能將在如下幾個(gè)方面加速。

    首先，要化解政策執(zhí)行的利益抵觸，關(guān)鍵還是要提高醫(yī)療***用，讓醫(yī)生和醫(yī)院不再依靠產(chǎn)品盈利，專心做好服務(wù)。但在藥品總開(kāi)支居高不下的情況下，要直接大幅拉高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)會(huì)對(duì)本來(lái)已經(jīng)捉襟見(jiàn)肘的醫(yī)保產(chǎn)生過(guò)高的壓力。所以，目前的政策采取了利益分化的方法，一方面提升醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，但并未切斷醫(yī)生的灰色收入鏈條，對(duì)醫(yī)生收入的影響相對(duì)有限。另一方面，通過(guò)取消藥品加成來(lái)降低醫(yī)院收入對(duì)藥品的依賴，以行政方式直接壓制藥品開(kāi)支。

    但對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，雖然取消藥品加成獲得了財(cái)政補(bǔ)貼，但畢竟收入被大大壓縮，藥房托管是一個(gè)最好的化解方式。外部的藥企和醫(yī)藥流通企業(yè)對(duì)藥房的托管既可以將藥房的成本中心變回利潤(rùn)中心，也滿足了取消藥品加成的政策要求。因此，醫(yī)院藥房托管未來(lái)的政策風(fēng)險(xiǎn)極高，很可能會(huì)最終被取消。

    其次，對(duì)于處方外流到醫(yī)院自己開(kāi)設(shè)的零售藥店的問(wèn)題，可能會(huì)引出第二步的舉措，即加大第三方醫(yī)療行為監(jiān)管。目前正在各地?cái)U(kuò)張的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也面臨這一問(wèn)題，處方紛紛從醫(yī)院流向了指定藥店，利益鏈條從院內(nèi)搭建到了院外。雖然，目前以臨床路徑為核心的按病種付費(fèi)正在逐步展開(kāi)，住院相關(guān)的醫(yī)療行為監(jiān)管正在得到加強(qiáng)，但對(duì)于門診來(lái)說(shuō)，目前的監(jiān)管還相當(dāng)粗略，醫(yī)保急需第三方的醫(yī)療行為監(jiān)管服務(wù)。

    而且，要***固定的利益鏈條就必須推動(dòng)處方流向多元，而要推動(dòng)處方的多元?jiǎng)t必須推動(dòng)整個(gè)鏈條的斷裂，而PBM（藥品福利管理）則是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的有效工具。處方開(kāi)具后并不是直接進(jìn)入藥店，而是進(jìn)入第三方PBM審方，審方通過(guò)后的處方將抹去醫(yī)生和醫(yī)院的信息，而用戶則憑借改后的處方去任意藥店購(gòu)買，徹底切斷了處方集中流向的可能。PBM可能是比門診藥房直接移出醫(yī)院更關(guān)鍵的舉措，因?yàn)殚T診藥房的移出并不能根除處方的固定流想問(wèn)題。

    最后，引導(dǎo)零售渠道的產(chǎn)業(yè)整合。中國(guó)零售藥店集中度過(guò)低嚴(yán)重制約了其整體服務(wù)能力，即使處方能流向多元，大部分藥店的品類不全，無(wú)法滿足用戶的需求。而且，公司體量過(guò)小也沒(méi)有能力和藥企進(jìn)行博弈，無(wú)法取得價(jià)格優(yōu)勢(shì)，即使處方外流，如果藥價(jià)更貴反而也不利于控費(fèi)。因此，正如藥品一致性評(píng)價(jià)和兩票制一樣，未來(lái)的針對(duì)提升零售渠道行業(yè)集中度的舉措也會(huì)很快***。

    總之，在醫(yī)保穿底的大背景下，政策面上將在控費(fèi)尤其是藥品費(fèi)用控制上的力度越來(lái)越大，后期密集的政策將越來(lái)越集中和進(jìn)入核心，但如何在提高醫(yī)生服務(wù)收入和控制醫(yī)生處方行為上進(jìn)行平衡至關(guān)重要。