在急性卒中患者康復(fù)治療的第一次大規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)中，與常規(guī)治療相比，極早期、比較密集的康復(fù)計(jì)劃在卒中后3個(gè)月取得良好預(yù)后的可能性較小。

    在2015年歐洲卒中組織（ESO）大會(huì)中，澳大利亞維多利亞海德堡弗洛里神經(jīng)心理健康研究所教授Julie Bernhardt博士為大家展示了AVERT試驗(yàn)研究結(jié)果。他們也同時(shí)在《The Lancet》雜志上在線發(fā)表。

    Bernhardt教授總結(jié)稱：“我們的數(shù)據(jù)表明：早期、少量的下床活動(dòng)較早期、頻繁、大量的下床活動(dòng)更可取。這是一個(gè)意外和有趣的結(jié)果，但它所告訴我們的東西很重要。與常規(guī)護(hù)理相比，早期、密集的康復(fù)訓(xùn)練其預(yù)后顯著惡化。”

    她表示，臨床工作和以前的小型研究表明更密集的早期康復(fù)是有益的。但我們的研究結(jié)果表明，我們需要做更多的工作來了解大腦接受這種“下床” 挑戰(zhàn)干預(yù)的最佳時(shí)間。這項(xiàng)研究才剛剛完成，現(xiàn)在提出強(qiáng)烈的推薦建議還為時(shí)過早。

    她指出：“現(xiàn)在尚處于早期，我們將為臨床實(shí)踐提出明確建議，但現(xiàn)在我們可以說，與常規(guī)護(hù)理相比，早期、大量康復(fù)訓(xùn)練沒有優(yōu)勢(shì)，這項(xiàng)研究中的常規(guī)護(hù)理也較早，但沒有更積極的康復(fù)訓(xùn)練早和密集。”

    “然而，挑戰(zhàn)并不只是簡(jiǎn)單的推薦常規(guī)護(hù)理，因?yàn)槌Ｒ?guī)護(hù)理是復(fù)雜的，這項(xiàng)研究進(jìn)行較早，各個(gè)中心有所差異 ,而且在5個(gè)國(guó)家有56中心。我們必須消除這些影響，所以下一步就是我們可以給臨床醫(yī)生以實(shí)踐指導(dǎo)。”

    她補(bǔ)充說：“我們知道，以往的研究中卒中病房中接受早期康復(fù)治療的患者較在內(nèi)科病房中的患者有更好的預(yù)后。所以我們的報(bào)告不是讓患者多臥床休息幾天。”

    開創(chuàng)性的試驗(yàn)

    盡管該試驗(yàn)得出陰性結(jié)果，但仍被視為開創(chuàng)性的，在ESO大會(huì)中得到卒中科醫(yī)生的好評(píng)，Bernhardt教授演講后，全場(chǎng)起立鼓掌。

    格拉斯哥大學(xué)教授Kennedy Lees博士將該試驗(yàn)描述為“一項(xiàng)巨大的成就”.同樣來自格拉斯哥大學(xué)的Keith Muir博士說：“AVERT是個(gè)了不起的實(shí)驗(yàn)，它與我們?nèi)绾芜M(jìn)行醫(yī)療服務(wù)非常相關(guān)。”

    ESO主席，意大利佩魯賈大學(xué)Valeria Caso博士評(píng)論道：“不幸的是，他們得到了一個(gè)消極的結(jié)果，但它表明比較不同策略的大型康復(fù)實(shí)驗(yàn)是可行的，所以我們現(xiàn)在知道，將來可以完成更多的類似的實(shí)驗(yàn)。到現(xiàn)在為止，我們還沒有一種像這樣科學(xué)的方法來評(píng)價(jià)康復(fù)治療。”

    Caso博士提出，早期更密集康復(fù)治療的更差預(yù)后可能是由于患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定造成的，“我認(rèn)為這表明患者不宜活動(dòng)太早——在頭24小時(shí)內(nèi)被動(dòng)活動(dòng)更好”.當(dāng)被問及她為什么會(huì)這樣認(rèn)為時(shí)，她回答說：“也許循環(huán)需要一定的時(shí)間來接受顱腦損傷后的新局面。”

    Bernhardt教授補(bǔ)充說：“在疾病進(jìn)程中，我們真的不明白卒中急性期所發(fā)生的級(jí)聯(lián)反應(yīng)?？磥矸浅Ｔ缙诘母深A(yù)可能會(huì)以某種方式對(duì)恢復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生干擾。”

    研究簡(jiǎn)介

    在這項(xiàng)研究中，2104例患者被隨機(jī)分配到早期動(dòng)員組或常規(guī)治療組。卒中后治療的中位時(shí)間為18小時(shí)；45%的患者有中度至重度卒中；26%的人年齡超過80歲；24%的患者行組織型纖溶酶原激活劑治療。

    早期動(dòng)員干預(yù)包括三個(gè)關(guān)鍵要素：（1）在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)開始；（2）注重坐姿、站立、步行活動(dòng)（即起床）；（3）較常規(guī)護(hù)理至少多三次起床活動(dòng)。

    早期強(qiáng)化組患者開始動(dòng)的中位時(shí)間為卒中后18.5小時(shí)，常規(guī)治療組為卒中后22.4小時(shí)，與常規(guī)治療組的3次活動(dòng)相比，早期強(qiáng)化組平均進(jìn)行6.5次活動(dòng)。早期強(qiáng)化組每天平均接受31分鐘的治療，常規(guī)治療組為10分鐘；早期強(qiáng)化組共接受201分鐘的治療，常規(guī)治療組為700分鐘。

    主要結(jié)局指標(biāo)為功能***，通過3個(gè)月時(shí)0?2分的改良Rankin量表（MRS）評(píng)分定義。早期強(qiáng)化治療組預(yù)后明顯更差。

    表 AVERT:主要終點(diǎn)

    早期強(qiáng)化治療組8%的患者死亡，相比之下常規(guī)治療組死亡率為7%,相應(yīng)的非致命性嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率分別為19%和20%.這些差異并不顯著。與活動(dòng)相關(guān)的并發(fā)癥，兩組之間無明顯差異。

    亞組分析表明，高強(qiáng)度的早期康復(fù)對(duì)腦出血患者和更嚴(yán)重的缺血性卒中患者的害處可能更大。Bernhardt教授說：“但是，這并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，我們需要著眼于更詳盡的細(xì)節(jié)。”

    在柳葉刀論文中，作者指出：“我們干預(yù)措施的組成已經(jīng)成為常規(guī)治療的一部分，因此，弄清楚哪部分影響預(yù)后是當(dāng)務(wù)之急。”

    他們補(bǔ)充說：“通過進(jìn)一步探索這個(gè)豐富的數(shù)據(jù)庫(kù)，我們的試驗(yàn)為卒中患者改善預(yù)后或防止傷害所進(jìn)行下床活動(dòng)的時(shí)間、頻率及活動(dòng)量制定以證據(jù)為基礎(chǔ)的指南提供了最好的機(jī)會(huì)。因此，正如我們公布的統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃中所概括的，我們的下一個(gè)重點(diǎn)將是著手做量效分析，以確定康復(fù)量對(duì)預(yù)后的有效性及安全性。”

    Bernhardt教授指出，做康復(fù)治療試驗(yàn)一直“非常困難”, 先前研究的平均樣本量只有52例患者。“有一些試驗(yàn)有幾百病人參與，但我們?cè)O(shè)法招募超過2000名患者”.該試驗(yàn)需要8年才能完成，但是，Bernhardt教授將其部分歸因于這么早開始干預(yù)。

    她說：“我們希望對(duì)卒中發(fā)作后24小時(shí)內(nèi)的患者進(jìn)行隨機(jī)分布，而絕大多數(shù)患者在這個(gè)時(shí)候不來醫(yī)院。從一個(gè)公共衛(wèi)生觀點(diǎn)的層面看這是有很大的問題的，對(duì)于指導(dǎo)該試驗(yàn)同樣如此。今后的試驗(yàn)可能會(huì)考慮時(shí)間稍微晚些，所以應(yīng)該更快的招募。”

    編譯自：AVERT: Very Early Mobilization Harmful in Stroke. Medscape. April 27, 2015