2015年4月，在第17屆中國南方國際心血管病學(xué)術(shù)會議上，**廣州總醫(yī)院的向定成教授做了題為“他汀治療不達(dá)標(biāo)，何去何從”的精彩報告。

    一、中國血脂控制現(xiàn)狀

    在我國，他汀治療不達(dá)標(biāo)的患者比例極高。第二次中國臨床血脂控制狀況調(diào)查顯示，我國使用他汀治療的住院和/或門診極高危患者達(dá)標(biāo)率僅為23%.中國膽固醇教育計劃（CCEP）發(fā)現(xiàn)，使用他汀治療的門診極高危患者達(dá)標(biāo)率為11%.最新DYSIS-China研究極具代表性，其結(jié)果從多方面、多角度呈現(xiàn)了我國血脂異?？刂片F(xiàn)狀。該研究連續(xù)納入了來自120多家不同地域、不同等級醫(yī)院的25000余例患者（年齡≥45歲），均已接受過至少3個月的降脂治療，其中超過7成患者處于極高危/高危水平。結(jié)果顯示，40%患者經(jīng)治療后LDL-C仍未達(dá)標(biāo)，而且患者危險程度越高，達(dá)標(biāo)率越低。

    DYSIS-China研究與第二次全國血脂異常調(diào)研結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，近十年來中國患者的整體LDL-C達(dá)標(biāo)率有所提高，但極高?；颊呖刂迫匀徊患选Ｒ虼?，如何更有效控制血脂水平以提高血脂達(dá)標(biāo)率是亟待解決的重要問題。

    二、他汀治療不達(dá)標(biāo)，如何應(yīng)對？

    針對這一問題，向定成教授提出了3條應(yīng)對措施：增加他汀劑量、換用強(qiáng)效制劑以及聯(lián)合用藥，并針對3種措施進(jìn)行了分析。

    1、增加他汀劑量

    增加他汀劑量治療中存在他汀“6原則”,即用藥劑量每增加一倍，LDL-C下降幅度只增加6%,8倍劑量可進(jìn)一步降低18%.由此可見，增加他汀劑量帶來的LDL-C降幅有限。而且薈萃分析結(jié)果顯示，大劑量他汀治療顯著增加不良反應(yīng)。中國患者不良反應(yīng)發(fā)生率高于西方白人。近期2個針對大劑量他汀是否獲益更多的大型薈萃分析研究分別納入10項RCT研究（41778例）和47項研究（175232例），結(jié)果均顯示，與中小劑量他汀相比，大劑量強(qiáng)化他汀治療未能顯著降低全因死亡率和心血管死亡率；但肝酶和肌酶升高等不良事件風(fēng)險則明顯增加。

    2、換用強(qiáng)效制劑

    煙酸制劑、貝特類藥物與CETP抑制劑等強(qiáng)效制劑相關(guān)的臨床試驗(yàn)均以失敗告終。

    3、聯(lián)合用藥

    （1）依折麥布

    他汀單藥治療抑制膽固醇合成的同時，代償性增加膽固醇吸收。體內(nèi)膽固醇主要來源于肝臟合成與腸道吸收。他汀可抑制膽固醇合成，依折麥布抑制膽固醇吸收，兩藥聯(lián)合可以機(jī)制互補(bǔ)，達(dá)到抑制膽固醇合成與吸收的雙重效果。依折麥布與他汀聯(lián)用可使LDL-C降低70%.IMPROVE-IT是一項在急性冠脈綜合征高?；颊咧写_立依折麥布/辛伐他汀與辛伐他汀單藥相比的臨床獲益和安全性的多中心、雙盲隨機(jī)研究，主要終點(diǎn)為心血管死亡、心梗、因不穩(wěn)定心絞痛再次入院、隨機(jī)30天后冠脈血運(yùn)重建或卒中。隨機(jī)治療7個月后，依折麥布/辛伐他汀組事件發(fā)生率為32.7%,辛伐他汀組為34.7%;癌癥、肌肉或膽囊相關(guān)事件沒有統(tǒng)計學(xué)顯著差異。

    （2）PCSK9抑制劑

    ODYSSEY LONG TERM研究顯示，24周時Alirocumab加最大耐受劑量他汀組患者的LDL-C比安慰劑加最大耐受劑量他汀組患者降低61%.OLSER研究評估了Evolocumab對心血管預(yù)后的影響。結(jié)果表明Evolocumab加標(biāo)準(zhǔn)治療組患者的LDL-C比標(biāo)準(zhǔn)治療組患者降低61%,同時大大降低心血管事件發(fā)生率。ODYSSEY OUTCOMES、SPIRE-1及SPIRE-2等試驗(yàn)結(jié)果非常值得期待，未來PCSK9抑制劑類藥物的降脂效果將不亞于他汀藥物。

    向定成教授總結(jié)道，目前中國仍有50%左右的患者單用他汀后LDL-C不能達(dá)標(biāo)，極高?；颊叩乃≈委煵贿_(dá)標(biāo)率高達(dá)60%;增加他汀劑量及換用強(qiáng)效他汀可行但改善空間不大，他汀聯(lián)合治療是趨勢；PCSK9抑制劑為患者帶來新的治療希望。