——STAR AF II試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)復(fù)雜消融術(shù)在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面的獲益，反而可能增加風(fēng)險(xiǎn)

    STAR AF II試驗(yàn)顯示，復(fù)雜消融術(shù)聯(lián)合肺靜脈分離治療并不能預(yù)防持續(xù)性房顫復(fù)發(fā)。單純肺靜脈分離患者中未復(fù)發(fā)比例為59%,聯(lián)合復(fù)雜碎裂電位消融治療患者為49%,聯(lián)合線性消融（左心房頂部線與二尖瓣峽部線交叉）患者中比例為46%（P=0.15）。
 

    Atul Verma（安大略省紐馬克特南湖地區(qū)健康中心）等表示，復(fù)雜消融術(shù)也未能改善其他預(yù)后，反而使風(fēng)險(xiǎn)增加。研究者曾在歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上呈現(xiàn)了試驗(yàn)結(jié)果，隨后于2015年5月7日發(fā)表在《NEJM》。

    啟 示

    醫(yī)生試圖使用更廣泛的消融治療持續(xù)性房顫，因?yàn)橄谛g(shù)對(duì)此類患者的效果不如陣發(fā)性房顫患者。盡管缺乏證據(jù)，指南仍推薦醫(yī)生對(duì)持續(xù)性房顫患者進(jìn)行更廣泛的線性消融或復(fù)雜碎裂電位消融。

    試驗(yàn)失敗的原因并不清楚。Verma等認(rèn)為，試驗(yàn)失敗的原因不在于組織不完全消融或線性組織失敗造成新發(fā)醫(yī)源性心律失常，因?yàn)楫?dāng)復(fù)雜碎裂電位消融與線性阻滯的成功率較高時(shí)，結(jié)果并未發(fā)生變化。

    他們認(rèn)為，復(fù)雜碎裂電位與峽部線都不是消融術(shù)中正確的補(bǔ)充目標(biāo)，而且需要更多選擇性目標(biāo)以更好的描述患者個(gè)體特定的心律失常基板。RADAR AF試驗(yàn)中增加的超標(biāo)準(zhǔn)消融可能引發(fā)持續(xù)性房顫患者的結(jié)局惡化，使得很多人呼吁采取更好的基板消融方法。

    Brian Olshansky（愛荷華大學(xué)電生理學(xué)家）表示，這類研究缺乏非消融對(duì)照組，雖然50%成功率并不理想，但也高于很多其他研究結(jié)果。人們甚至懷疑消融術(shù)是否該用于此類患者。可能減少其應(yīng)用會(huì)更好——沒有手術(shù)優(yōu)于單純肺靜脈分離。但是免于房顫復(fù)發(fā)不一定轉(zhuǎn)化為獲益。

    風(fēng) 險(xiǎn)

    在STAR AF試驗(yàn)組，幾乎全部最常見不良事件發(fā)生于更復(fù)雜消融術(shù)組。2/23事件發(fā)生于單純分離組（2例手術(shù)部位血腫）。分離加復(fù)雜碎裂電位消融組發(fā)生1例死亡。1例患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)心房食道瘺及卒中，經(jīng)食管支架植入術(shù)治愈，3個(gè)月后死于吸入性肺炎。其他嚴(yán)重不良事件包括1例心臟壓塞及3例卒中或短暫性缺血發(fā)作。

    Verma認(rèn)為更復(fù)雜消融手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)也是潛在的風(fēng)險(xiǎn)。研究中額外消融術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1個(gè)小時(shí)，使患者與手術(shù)操作者的熒光暴露量增加。

    局限性

    研究者認(rèn)為，雖然研究對(duì)房顫終點(diǎn)進(jìn)行了嚴(yán)格監(jiān)控，但患者接受肺靜脈分離與其他策略的隨機(jī)比為1:4:4,這使得試驗(yàn)不足以說明單純肺靜脈分離由于聯(lián)合策略。任何發(fā)生于單一消融術(shù)后且持續(xù)30秒以上與的房顫為一次主要終點(diǎn)，無論是否使用抗心律失常藥物。二次消融算作復(fù)發(fā)。次要終點(diǎn)包括消融術(shù)后不發(fā)生房顫、不必使用藥物或避免重復(fù)手術(shù)。

    研究并未關(guān)注其他近期發(fā)現(xiàn)的補(bǔ)充目標(biāo)，如非肺靜脈觸發(fā)房顫?rùn)C(jī)制與心房旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。雖然這些目標(biāo)可能很重要，但我們的結(jié)果表明，任何新治療策略在廣泛推廣前都要經(jīng)過大規(guī)模研究的驗(yàn)證。

    編譯自：Complex Ablation Not Better in Persistent Afib. Medpagetoday. May 06, 2015