作者  1復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院消化科；2上海中醫(yī)藥大學(xué)肝病研究所；3首都醫(yī)科大學(xué)附屬**肝病中心  郭津生1,劉成海2,尤紅3

    過去幾十年中，科學(xué)家們對肝纖維化發(fā)生的細(xì)胞和分子機(jī)制的了解逐漸深入。其中，已經(jīng)識別活化肝星狀細(xì)胞是受損肝臟進(jìn)展為纖維化時的疤痕組織的主要細(xì)胞來源，同時已經(jīng)認(rèn)識到識別這一過程中的關(guān)鍵細(xì)胞因子將有助于設(shè)計(jì)新的抗肝纖維化治療。一些抗纖維化藥物已在培養(yǎng)活化的肝星狀細(xì)胞和實(shí)驗(yàn)性肝纖維化模型中被證明有效?？共《驹囼?yàn)中肝硬化可逆性證據(jù)提示，肝臟具有吸收疤痕的能力。目前，幾項(xiàng)抗肝纖維化的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，如果有一個被證明有效，就將預(yù)示抗肝纖維化治療取得了突破性進(jìn)展。

    1、不同類型肝細(xì)胞在肝纖維化和肝硬化中的作用在肝纖維化進(jìn)展中起到重要作用的細(xì)胞可分為三類：①效應(yīng)細(xì)胞：包括肌成纖維細(xì)胞，主要來源于肝星狀細(xì)胞及門脈成纖維細(xì)胞，少數(shù)來源于其他細(xì)胞群體（肝包膜附近的間皮細(xì)胞），效應(yīng)細(xì)胞可以直接產(chǎn)生疤痕進(jìn)展所需細(xì)胞外基質(zhì)和分泌型物質(zhì)；②指導(dǎo)細(xì)胞：包括膽管細(xì)胞、肝細(xì)胞和血竇內(nèi)皮細(xì)胞，該類細(xì)胞提供促肝纖維化發(fā)生信號，直接調(diào)節(jié)肝臟肌成纖維細(xì)胞的激活；③調(diào)節(jié)細(xì)胞：包括一系列炎癥細(xì)胞如庫普弗細(xì)胞和循環(huán)來源的巨噬細(xì)胞，直接和間接修飾效應(yīng)細(xì)胞的活性，在肝損傷或修復(fù)中根據(jù)環(huán)境發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。

    2、肝纖維化的雙向性

    實(shí)驗(yàn)動物模型及人慢性肝病特別是慢性乙型肝炎和丙型肝炎的治療研究均證實(shí)肝纖維化甚至肝硬化具有可逆性。其機(jī)制包括：①單核/巨噬細(xì)胞的轉(zhuǎn)變：從促纖維化發(fā)生細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維化溶解表型細(xì)胞；②肝星狀細(xì)胞的逆轉(zhuǎn)：肝星狀細(xì)胞逆轉(zhuǎn)到無活性但有別于靜息的促肝星狀細(xì)胞表型，這種細(xì)胞在再次損傷后易于再激活；③一些調(diào)節(jié)基質(zhì)沉積和清除的動態(tài)平衡因素：例如纖維溶解性基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）及其抑制劑（TIMP）；④其他關(guān)鍵因素：如纖維性膠原的交聯(lián)，可增加對降解的抵抗，主要由賴氨酸氧化酶-2（LOXL2）介導(dǎo)。這些機(jī)制支持合理的治療不僅應(yīng)重視防止或抑制纖維化進(jìn)展，也應(yīng)重視促進(jìn)已形成的纖維化的吸收。

    3、抗肝纖維化藥物靶點(diǎn)及藥物設(shè)計(jì)

    抗肝纖維化藥物靶點(diǎn)可能在一個或多個器官保守。為了識別最理想的抗肝纖維化藥物靶點(diǎn)，研究者提出了核心與調(diào)節(jié)通路的概念。核心通路在不同器官和種屬中保守；而調(diào)節(jié)通路可能局限于特異的細(xì)胞類型或器官。可能的核心通路組成包括LOXL2、αv 整合素、TGF-β 及其下游信號效應(yīng)分子結(jié)締組織生長因子（CTGF），針對這些靶點(diǎn)的藥物正在臨床試驗(yàn)中被評估。

    如何讓藥物準(zhǔn)確作用于靶點(diǎn)？研究人員已經(jīng)發(fā)明了細(xì)胞特異的載體方法，如將抗肝纖維化藥物與小分子配體（如 PDGFRβ及** II 受體結(jié)合肽）偶聯(lián)，可以有效定向于活化的肝星狀細(xì)胞，進(jìn)而能有效傳遞藥物和生物制劑（如細(xì)胞因子、siRNA）到肝纖維化關(guān)鍵靶細(xì)胞--肝星狀細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞和肝巨噬細(xì)胞。

    ⑴定向于纖維化發(fā)生事件

    TGF-β1 信號在所有器官纖維化發(fā)生中均起到重要作用，但全身抑制TGF-β1 可促進(jìn)炎癥并產(chǎn)生對肝臟實(shí)質(zhì)及前體細(xì)胞的不利影響，定向其激活的特定步驟可能對抗纖維化有效。此外，TGF-β1 信號下游中有擴(kuò)大其信號作用的分子--CTGF,CTGF的單克隆抗體（FG-3019）抗肺纖維化的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

    細(xì)胞外基質(zhì)是一個對細(xì)胞行為起到重要影響的高動力環(huán)境。許多對纖維化有關(guān)鍵調(diào)節(jié)作用的細(xì)胞-細(xì)胞和細(xì)胞-基質(zhì)相互作用由整合素家族的細(xì)胞黏附分子成員介導(dǎo)，其中在人類有已知24個成員（由18個不同的α亞單位和8個β亞單位組成的非共價α/β異二聚體）。整合素代表了細(xì)胞外基質(zhì)、炎癥細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和實(shí)質(zhì)細(xì)胞之間相互作用的主要模式，參與了控制組織纖維化的初始、維持和吸收的全過程。除了對細(xì)胞增生和存活的直接作用，整合素還可加強(qiáng)可溶性生長和存活因子信號，如TGF-β1以無活性形式分泌和與細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)合，整合素αvβ6及αvβ8在激活無活性TGF-β1中起到關(guān)鍵作用。使用整合素小分子抑制劑和功能性阻斷抗體可能成為抗肝纖維化的有效治療方法。

    **素受體CB1及CB2是G-蛋白偶聯(lián)受體及內(nèi)**素系統(tǒng)組成成份。在慢性肝病肝纖維化進(jìn)展的關(guān)鍵步驟中起到作用，分子靶向**素受體具有抗纖維化治療潛能。CB1受體在肝肌成纖維細(xì)胞的表達(dá)促進(jìn)纖維化發(fā)生。第一代CB1拮抗劑因會引起抑郁癥而被撤出臨床使用。目前的研究主要開發(fā)不通過血腦屏障的CB1拮抗劑?？傮w而言，聯(lián)合CB1拮抗劑及CB2類似物的治療可能是理想的多靶點(diǎn)抗纖維化方法。

    非酒精性脂肪性肝炎（NASH）引起的肝纖維化主要與胰島素抵抗、2型糖尿病、肝細(xì)胞脂毒性死亡及腸生態(tài)失調(diào)相關(guān)，因此NASH治療策略除改變生活習(xí)慣外，還包括改善胰島素信號或緩解肝細(xì)胞氧化應(yīng)激（如白藜蘆醇，已進(jìn)入臨床試驗(yàn)）、法尼酯受體（FXR）**、聯(lián)合過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）**、促纖維化hefgehog信號特異性抑制劑、益生菌或微生態(tài)轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)改變的腸道微生態(tài)。

    氧化應(yīng)激是纖維化主要的誘發(fā)因素，減少氧化損傷可改善肝功能和纖維化發(fā)生。NADPH 氧化酶（NOX）在心、肺、腎等臟器纖維性疾病中作為反應(yīng)性氧自由基（ROS）的來源，目前已被作為藥物治療靶點(diǎn)。NOX是一組具有已知7個同源體的酶。NOX1、NOX 2 及NOX4的激活在肝星狀細(xì)胞激活中起到關(guān)鍵作用，NOX4還可誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡。使用GKT137831定向NOX1/NOX4,可減輕動物模型肝纖維化及肺纖維化，并已在糖尿病腎纖維化患者中開展II期臨床試驗(yàn)。

    ⑵定向纖維化逆轉(zhuǎn)

    肝纖維化逆轉(zhuǎn)過程中，肌成纖維細(xì)胞發(fā)生衰老和凋亡或獲得靜息表型。其中起關(guān)鍵調(diào)控作用的因素正在研究中，如PPARγ在重建靜息表型、而 LOXL2 在基質(zhì)硬度和膠原交聯(lián)中起到作用，LOXL2抑制劑正在用于肺纖維化患者的臨床試驗(yàn)中。

    肝損傷后單核/巨噬細(xì)胞的募集和激活是纖維化發(fā)生和逆轉(zhuǎn)的中心事件。在鼠和人類慢性肝損傷時，持續(xù)性炎癥誘導(dǎo)肝纖維化發(fā)生。肝臟巨噬細(xì)胞（傳統(tǒng)稱為庫普弗細(xì)胞）能通過釋放促炎癥性細(xì)胞因子和趨化因子以及激活肝星狀細(xì)胞持續(xù)炎癥反應(yīng)。肝巨噬細(xì)胞是顯著異源性免疫細(xì)胞群體，在損傷的自穩(wěn)、疾病進(jìn)展和逆轉(zhuǎn)中具有多種功能。定向巨噬細(xì)胞募集或極化可能成為抗纖維化治療方法。巨噬細(xì)胞亞群功能的異源性在人類還未充分闡明。最近的研究嘗試通過阻斷CCL2或CCR2抑制Ly-6C+炎癥性單核細(xì)胞內(nèi)流，調(diào)節(jié)肝巨噬細(xì)胞使其向促進(jìn)纖維化逆轉(zhuǎn)的“恢復(fù)性”亞群極化，以達(dá)到抗肝纖維化目的。

    基于肝纖維化進(jìn)展和逆轉(zhuǎn)的動態(tài)本質(zhì)，定向于促纖維化發(fā)生的核心通路、細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生和積聚以及特定的細(xì)胞類型的聯(lián)合治療可能是必要的，但需避免藥物的脫靶效應(yīng)或?qū)Ω螌?shí)質(zhì)細(xì)胞和肝外組織的毒性作用?？估w維化/肝硬化的治療也需根據(jù)原發(fā)病病因、肝病分期和分級以及肝功能受影響程度采用個體化方案。