目前對于子宮內(nèi)膜癌患者進行全面的手術分期是有爭議的，多數(shù)學者認為冰凍病理是唯一能描述術中子宮內(nèi)膜癌組織的類型、組織學分級及肌層浸潤深度的檢查手段，可以指導術者決定是否進行系統(tǒng)的淋巴結切除，以進行全面的手術分期。術中冰凍病理的準確判斷對是否行全面的手術分期具有決定性的作用。但近年來對術中冰凍病理與術后石蠟病理的一致性存在很大的爭議。本研究回顧性分析了我院手術治療等126例子宮內(nèi)膜癌患者病理資料，旨在探討術中冰凍病理診斷子宮內(nèi)膜癌組織學分級和肌層浸潤深度的準確性，以評估其在子宮內(nèi)膜癌全面分期手術中的指導價值。
 

    一、資料與方法

    1. 臨床資料：

    收集2003年1月至2012年12月在本醫(yī)院就診的子宮內(nèi)膜癌患者總計385例，術前均經(jīng)診刮病理確診，259例因術中未進行冰凍切片檢查或術后病理資料不詳盡被剔除，其中126例含有完整的術中冰凍及術后病理資料者納入本研究。

    2. 方法：

    術中切除的腫瘤送快速冰凍病理檢查。病理科醫(yī)師肉眼觀察后將整個標本處理后，鏡下觀察病理組織學類型、細胞分級以及肌層侵襲深度后在30分鐘內(nèi)發(fā)出冷凍切片報告，凍后標本再進入常規(guī)石蠟切片制作程序鏡檢。整個過程由兩名病理科醫(yī)生進行切片檢查，得出冰凍檢查結果。全部患者均經(jīng)手術治療，根據(jù)術中冰凍病理結果，采取不同的手術方式，基本的手術方式為全子宮切除術+雙側(cè)附件切除術。

    3. 術后病理診斷：

    將手術切除的子宮和子宮附件標本、以及淋巴結等組織均送至我院病理科行病理學診斷。

    4. 統(tǒng)計學分析：

    將統(tǒng)計數(shù)據(jù)全部錄入Excel表格，通過雙輸法核對數(shù)據(jù)的準確性，采用Kappa檢驗，應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，得出結論。

    二、結果

    1. 術中冰凍病理與術后石蠟病理在腫瘤細胞級別診斷的比較：

    在126例冰凍病理報告中，有22例冰凍病理提示增生期、萎期內(nèi)膜、不典型增生或內(nèi)膜息肉，而術后僅有6例與石蠟病理相符，符合率為27.2%,其余16例病理升級，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜癌的不同分化程度。高分化（G1）符合率為86.7%,中分化（G2）符合率為58.3%,低分化（G3）符合率為88.9%.術中冰凍病理與術后石蠟病理在腫瘤細胞級別診斷的整體符合率為54.2%.K值為0.796.見表1表1 126例子宮內(nèi)膜癌患者術中冰凍切片與術后石蠟病理在腫瘤細胞級別診斷的比較（例）

    2. 術中快速冰凍病理檢查和術后石蠟病理檢查肌層浸潤深度比較：

    癌灶局限于內(nèi)膜，無肌層浸潤者與石蠟病理符合率61.5%;肌層浸潤深度<1/2肌層者與石蠟病理符合率94%;浸潤深度≥1/2肌層者與石蠟病理符合率85.5%;快速冰凍病理與術后石蠟病理在肌層浸潤方面整體符合率為62.5%,K值為0.832.見表2.

    表2. 126例子宮內(nèi)膜癌患者術中快速冰凍病理檢查和術后石蠟病理檢查肌層浸潤深度比較（例）

    三、討論

    目前對于子宮內(nèi)膜癌患者進行全面的手術分期是有爭議的，主要表現(xiàn)在腫瘤分化良好、無或微小肌層浸潤的低風險患者。Cohn 等、Kumar等等提倡所有低風險的子宮內(nèi)膜癌患者，除非有醫(yī)學禁忌，均應行全面的手術分期；Kitchene等等認為除以治療為目的臨床試驗之外，盆腔淋巴結清掃術不能被推薦為常規(guī)手術方式；Mariani 等等人則保持中立。關鍵的問題是如何評估才能決定誰應該接受完整的手術分期。目前多數(shù)學者認為冰凍病理是唯一能術中描述子宮內(nèi)膜癌組織學類型、組織學分級及肌層浸潤深度的檢查手段，可以指導術者決定是否進行系統(tǒng)的淋巴結切除，以進行全面的手術分期。

    子宮內(nèi)膜癌在盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移方面，G1、G2和G3腫瘤的發(fā)病率分別為2.8%,8.7%和18.3%.遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為：2.2%,10.2%和39% .病變浸潤深度局限于子宮內(nèi)膜、淺肌層、子宮肌層中1/3的，其盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移的發(fā)病率分別為1.2%,5.3%和6.1%,而浸潤子宮肌層外1/3的發(fā)病率為25.2%.腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為4.3%,10.0%和11.8%,39.4%.由此可見，肌層浸潤和細胞分化程度是淋巴結轉(zhuǎn)移的高危因素。

    目前對于具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者實施全面的手術分期已達成共識。然而對于低風險的子宮內(nèi)膜癌患者是否也應該行全面的分期手術存在很大的爭議。不少研究發(fā)現(xiàn)術前診斷為高分化者30%術后病理組織結果顯示有淋巴結轉(zhuǎn)移的高危因素，需行分期手術。對術中冰凍切片與術后石蠟切片病理的一致性以及冰凍切片病理對手術的指導價值也存在很大的爭議。Turan等等認為冰凍切片對于病理的評估準確度是非常高的，完全可以提示淋巴結轉(zhuǎn)移的危險因素。Quinlivan等在460例患者的研究中證實了冰凍切片與術后石蠟病理在子宮內(nèi)膜癌腫瘤細胞級別及肌層浸潤方面相關性很高，冰凍切片對于評估具有高危因素患者準確度很高。Kumar等認為冰凍切片在子宮內(nèi)膜癌分期手術中的作用是有爭議的，Kumar等通過回顧性分析，將冰凍切片與石蠟切片在腫瘤分級、肌層浸潤程度、宮頸受累、淋巴管浸潤、淋巴結受累方面進行對比分析，本研究著重觀察細胞分化程度及肌層浸潤深度兩個變量，對于宮頸是否浸潤，我們未作詳細的說明，因2009年FIGO手術分期中考慮宮頸管內(nèi)腺體受累對預后無顯著影響，且126例病例中未曾檢測到宮頸間質(zhì)受累。本故關于宮頸浸潤未作討論。本組研究結果表明，冰凍病理與石蠟病理在腫瘤細胞分化程度和肌層浸潤深度方面符合率較低，兩者沒有很好的相關性。

    子宮內(nèi)膜癌的細胞分化級別主要是根據(jù)非鱗狀或?？盃顚嵭陨L比例來判斷的，對于組織分級的判斷主觀性較大，不同病理醫(yī)師對于分級的認識可能不同?？焖俦鶅霾±硎峭ㄟ^快速冷凍過程制片，在較低溫度的環(huán)境中，腫瘤細胞可能因為溫度極低導致細胞內(nèi)形成的細小冰晶，出現(xiàn)細胞腫脹、變形，被拉長或破壞，導致診斷切片中的細胞分級發(fā)生困難?？梢娦g中冰凍病理并不能非常準確的給出細胞分化級別。

    按照術中冰凍病理結果指導手術，將直接影響到手術范圍、術后-病理分期及患者的預后。標本的因素為主要原因之一，子宮內(nèi)膜癌一般生長較緩慢，病變可較長時間局限于子宮內(nèi)膜，其癌變?yōu)槎嘀行男?，即癌變的子宮亦可見增生、萎縮、增殖期或分泌期改變的子宮內(nèi)膜。此外，內(nèi)膜與肌層的交界是彎曲不平的，故內(nèi)膜發(fā)生癌變以后也是沿著這種彎曲的線生長，在不同方向的一張切片中， 在肌層浸潤的判斷上常常發(fā)生過診斷；若合并子宮腺肌癥，基底層內(nèi)膜向肌層的浸潤性生長，其交界是不規(guī)則或病變位于交界處，或病灶微小，故均難以鑒別是否癌變、是否浸潤肌層及其浸潤深度，直接影響術中冰凍對肌層浸潤的判定。其次，冰凍切片技術的不足，表現(xiàn)在切片數(shù)量及質(zhì)量上，切片數(shù)量達不到，診斷肌層浸潤深度將發(fā)生的偏差；在切片質(zhì)量方面，在冰凍切片上判斷肌層浸潤深度比較困難。主要是由于病灶微小容易漏切，另外病灶較薄，制作過程中存在困難。此外，病理科醫(yī)生也起著決定性的因素，必須要經(jīng)過長期訓練和積累一定經(jīng)驗。由此可見，多種因素影響快速冰凍病理檢查的準確性。

    綜上所述，術中冰凍病理并不能準確地預測腫瘤細胞分級和肌層浸潤深度。術中無需常規(guī)送快速病理檢查，手術范圍亦不能完全依據(jù)術中冰凍病理進行判斷。近年來，已有學者提出，除非有醫(yī)學禁忌癥，所有的子宮內(nèi)膜癌患者都需要進行全面的手術病理分期，即使是對僅有微小浸潤，分化級別較高的患者也應如此。