作者： 嚴(yán)曉偉（北京協(xié)和醫(yī)院）

    近日，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）發(fā)布了《合并慢性腎臟?。–KD）患者急性冠脈綜合征（ACS）藥物治療的科學(xué)聲明》（以下簡(jiǎn)稱“聲明”），文章2月23日在線發(fā)表于《Circulation》雜志。

    NCDR-ACTION注冊(cè)研究顯示，在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中，CKD的發(fā)病率分別為30.5%和42.9%.合并CKD的ACS患者較腎功能正常的ACS患者預(yù)后更差。AHA發(fā)布的這一聲明，旨在通過(guò)對(duì)已公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)的全面回顧，對(duì)合并CKD的ACS患者，推薦基于循證的藥物治療建議。

    ❤ 總體原則

    “聲明”強(qiáng)調(diào)和并CKD的ACS患者其臨床表現(xiàn)（如胸痛、心電圖改變）與非CKD的ACS患者有很大區(qū)別，使得這些患者在就診時(shí)不易被識(shí)別；另一方面，由于大多數(shù)ACS藥物治療的臨床試驗(yàn)均剔除了不同程度估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）降低的CKD患者，臨床醫(yī)生在實(shí)踐中缺乏權(quán)衡藥物療效與危害的依據(jù)。

    因此，合并CKD的ACS患者的心血管事件、死亡、以及治療過(guò)程中出血的發(fā)生率顯著升高。

    總體來(lái)說(shuō)，現(xiàn)有證據(jù)顯示CKD患者可以得益于常規(guī)用于普通ACS患者的循證藥物治療，但在具體治療過(guò)程中，需要采用Cockcorft-Gault方程仔細(xì)評(píng)估eGFR,并因此調(diào)整給藥劑量；避免在重度腎功能不全（CKD4期、CKD5期）患者中應(yīng)用有禁忌的藥物，盡量少用那些沒(méi)有在CKD患者中進(jìn)行驗(yàn)證的藥物。

    ❤ 溶栓治療

    在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的CKD合并STEMI患者，并沒(méi)有安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證溶栓的療效和安全性。數(shù)據(jù)匯總的分析顯示，隨著eGFR的降低，溶栓治療后的病死率和顱內(nèi)出血的發(fā)生率進(jìn)行性升高。

    因此，盡管“聲明”認(rèn)為不能接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的STEMI患者可以選擇溶栓治療，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意平衡治療的效益與風(fēng)險(xiǎn)。

    ❤ 抗血小板治療

    觀察性研究和大型臨床試驗(yàn)的亞組分析證實(shí)了阿司匹林用于CKD并發(fā)ACS患者的有效性和安全性，“聲明”推薦應(yīng)采用阿司匹林治療。P2Y12受體拮抗劑應(yīng)用于此類患者的臨床試驗(yàn)證據(jù)有限。

    對(duì)大型臨床試驗(yàn)的亞組分析顯示隨著腎功能惡化，氯吡格雷的療效降低，在重度CKD患者中的治療作用消失。在與新型抗血小板藥物比較的臨床試驗(yàn)中，普拉格雷在療效方面、替格瑞洛在療效和安全性方面均優(yōu)于氯吡格雷，因此，“聲明”建議沒(méi)有出血傾向的患者應(yīng)推薦普拉格雷或替格瑞洛治療。

    有關(guān)血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑用于CKD合并ACS患者的臨床試驗(yàn)有限，而且結(jié)果并不一致。

    ❤ 抗凝治療

    普通肝素是CKD患者經(jīng)典的抗凝藥物，用于CKD患者無(wú)需調(diào)整給藥劑量。在普通ACS患者中，普通肝素與低分子量肝素和Xa因子抑制劑進(jìn)行了廣泛的比較，但針對(duì)CKD（尤其是重度）合并ACS患者，研究證據(jù)有限。

    對(duì)一些大型臨床試驗(yàn)的亞組分析顯示，在eGFR<30ml/min的患者中，依諾肝素的出血發(fā)生率顯著高于普通肝素，且臨床療效并無(wú)優(yōu)勢(shì)。

    對(duì)磺達(dá)肝葵鈉與依諾肝素直接比較的臨床試驗(yàn)亞組分析顯示，CKD合并ACS患者磺達(dá)肝葵鈉的療效顯著優(yōu)于依諾肝素、出血發(fā)生率顯著低于依諾肝素。但“聲明”指出，在eGFR<30ml/min時(shí)，應(yīng)避免使用磺達(dá)肝葵鈉。

    ❤ β受體阻滯劑

    通過(guò)對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的回顧，“聲明”推薦在無(wú)禁忌證的CKD合并ACS患者，常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑。

    ❤ RAS抑制劑

    眾所周知，在CKD伴eGFR降低的患者中，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑升高血肌酐和血鉀，其影響的程度取決于eGFR降低的程度和RAS抑制劑的起始劑量。

    在中重度CKD患者（肌酐≥3mg/dl）、循環(huán)血容量不足、起始常規(guī)或大劑量給藥時(shí)，RAS抑制劑可能使血肌酐迅速升高或引起致命的高鉀血癥。

    “聲明”雖然對(duì)無(wú)禁忌證的CKD合并ACS患者推薦應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），但強(qiáng)調(diào)開(kāi)始用藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，并監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀水平的變化。

    ❤ 醛固酮拮抗劑

    盡管醛固酮拮抗劑在心肌梗死后患者的臨床試驗(yàn)中顯著降低了心血管事件，但這些研究均排除了肌酐>2.5mg/dl、血鉀≥5.0mmol/L的患者，因?yàn)槿┕掏卓箘┰贑KD患者引起高鉀血癥的發(fā)生率顯著升高，尤其在合并應(yīng)用RAS抑制劑的情況下。

    因此，“聲明”僅推薦在基礎(chǔ)肌酐≤2.5mg/dl、血鉀<5.0mmol/L的患者考慮應(yīng)用醛固酮拮抗劑，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀水平。

   ❤ 他汀類藥物

    盡管CKD患者是心血管病的高危人群，他汀類藥物在CKD患者的療效并沒(méi)有得到充分驗(yàn)證。即使SHARP試驗(yàn)顯示CKD患者可以受益于他汀聯(lián)合依折麥布的降膽固醇治療，但在重度CKD亞組，患者獲益并沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    至今尚缺乏在CKD合并ACS患者他汀治療有效性的大型臨床試驗(yàn)證據(jù)，但對(duì)ACS患者他汀治療臨床試驗(yàn)的亞組分析顯示，CKD合并ACS患者可以受益于他汀治療。“聲明”推薦在此類患者應(yīng)用他汀，但同時(shí)指出CKD患者是他汀引起肌肉不良反應(yīng)的高危人群，希望引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。臨床實(shí)踐中應(yīng)避免采用大劑量他汀治療，可以考慮將他汀與依折麥布聯(lián)合以獲得更顯著的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）下降。

    【小 結(jié)】

    “聲明”對(duì)CKD合并ACS患者的藥物治療進(jìn)行了全面的回顧和適當(dāng)?shù)慕ㄗh，但可以看出針對(duì)這類特殊患者的藥物試驗(yàn)證據(jù)相當(dāng)缺乏（針對(duì)東方人群的研究數(shù)據(jù)更為缺乏），治療推薦主要基于對(duì)大型臨床試驗(yàn)的亞組分析和觀察性研究的資料，推薦也并非是以指南的面貌出現(xiàn)。因此在具體臨床實(shí)踐中，還是應(yīng)結(jié)合患者特點(diǎn)認(rèn)真權(quán)衡用藥的利弊。在開(kāi)始溶栓、抗血小板和抗凝治療前，應(yīng)注意與患者本人或家屬充分溝通，在患者和家屬知曉和理解不良反應(yīng)的前提下，選擇合理的藥物種類和劑量，并在治療過(guò)程中密切觀察，盡可能使不良事件的發(fā)生率降至最低。