提到缺血性卒中，早期血壓控制是個(gè)仍未解決的臨床問題，多數(shù)指南不建議早期降低升高的血壓。然而，許多學(xué)者認(rèn)為把血壓控制在一定水平利于改善預(yù)后。2014年該領(lǐng)域發(fā)表了一系列研究。

    需要了解的2項(xiàng)研究

    ENOS研究

    大型國際多中心的ENOS研究，納入23個(gè)國家的4011例急性卒中患者，其中81%為急性缺血性卒中（AIS），16%為腦出血。研究結(jié)果顯示，應(yīng)用經(jīng)皮硝酸甘油（5 mg/d）可以降低血壓，安全性可接受，但不改善功能預(yù)后，也未發(fā)現(xiàn)急性卒中后幾天內(nèi)繼續(xù)使用發(fā)病前的降壓藥物可帶來額外獲益。

    暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院徐安定教授認(rèn)為，作為又一項(xiàng)卒中急性期降壓的大型臨床研究，ENOS基本重復(fù)了SCAST研究結(jié)果。2014年發(fā)表的SCAST亞組分析顯示，無論腦出血還是AIS,急性期均不宜使用坎地沙坦積極降壓，因?yàn)椴粠慝@益，甚至存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

    CATIS研究

    CATIS研究由美國杜蘭大學(xué)設(shè)計(jì)、全部來自中國患者。該研究納入26家醫(yī)院4071例發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的AIS患者。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，應(yīng)用降壓藥物降低血壓的患者在14天和出院時(shí)死亡和嚴(yán)重殘疾（主要終點(diǎn)）發(fā)生率無顯著差異[比值比（OR）=1.00,P=0.98],3個(gè)月時(shí)死亡和嚴(yán)重殘疾（次要終點(diǎn)）發(fā)生率也無差異（OR= 0.99,P=0.93）。

    必須明確的2個(gè)問題

    卒中急性期，血壓穩(wěn)定較降壓更重要

    徐安定教授指出，ENOS、SCAST和CATIS研究均未顯示卒中急性期降壓獲益，SCAST亞組分析還顯示可能有害。唯一稍支持急性期降壓的是針對(duì)高血壓腦出血的INTERACT研究，但主要終點(diǎn)事件也是陰性結(jié)果。因此針對(duì)缺血性卒中急性期血壓管理，應(yīng)嚴(yán)格遵循指南。高血壓腦出血急性期降壓可稍積極。與卒中急性期降壓不獲益相比，急性期血壓變異性與預(yù)后的關(guān)系得到進(jìn)一步關(guān)注。INTERACT 2研究事后分析顯示，對(duì)高血壓腦出血患者，急性期血壓變異性增大（包括第1天和第2——7天）與90天死亡相關(guān)。這提示維持卒中急性期患者的血壓穩(wěn)定性可能比降壓更重要。

    二級(jí)預(yù)防，明確長(zhǎng)期血壓目標(biāo)值

    徐安定教授提醒，卒中患者二級(jí)預(yù)防的長(zhǎng)期血壓目標(biāo)值為<140/90mmHg;對(duì)于小血管病患者，根據(jù)2013年發(fā)表的SPS3研究血壓分析，維持其收縮壓<130 mmHg是安全的，而且有一定的額外獲益，可減少出血。