早搏，臨床上很常見，也是心律失常中最主要的部分，根據(jù)早搏異位起搏點(diǎn)的不同，臨床上分為室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分為竇性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分為間位性室早，室性并行心律型，短聯(lián)律間期型等。

    一、早搏的共同特征-聯(lián)律間期和代償間歇
 

    二、學(xué)習(xí)早搏，一定要熟悉不應(yīng)期的特點(diǎn)

    從心肌的收縮性特性來說，一個心動周期是有收縮期和舒張期兩部分組成，從心肌的興奮性的特點(diǎn)來說，一個心動周期是有興奮期和不應(yīng)期兩部分組成，以心室肌為例，QRS波起始部就已經(jīng)喪失了興奮性而進(jìn)入有效不應(yīng)期，相當(dāng)于心電圖的QRS波起點(diǎn)到T波的前支，而相對不應(yīng)期相當(dāng)于T波的降支。對于心房激動落在有效不應(yīng)期一般情況下是不能下傳心室的，形成未下傳，落在相對不應(yīng)期中的心房激動可以下傳心室，但是傳導(dǎo)緩慢，容易造成室內(nèi)差傳，落在應(yīng)激期的心房激動常?？梢哉Ｏ聜鳎a(chǎn)生正常的QRS波。
 

    下表來自《臨床心電圖詳解和診斷》88頁
 

    三、按照竇房結(jié)-心室的從上到下的順序，把早搏分為房性早搏，交界性早搏，室性早搏，每類早搏各有其特點(diǎn)

    房性早搏

    房性早搏特點(diǎn)：

    1.1.提早的房P‘形態(tài)與竇P稍有差異

    1.2.P'-R≥0.12秒

    1.3.房早后可有正常QRS或變形QRS,也可無QRS

    1.4.代償間歇不完全

    1.5.提早的房早P’可與前一心搏T波相融合

    總體來講，房性早搏不外乎以下三種形態(tài)，這三種形態(tài)與心室的不應(yīng)期有直接的關(guān)系，熟練掌握心室不應(yīng)期與心電圖的對應(yīng)關(guān)系是至關(guān)重要的。
 

    房性早搏伴有室內(nèi)差傳很容易和室性早搏相混淆，如下圖，可見提前的P-QRS-T,T波高尖，不同于其他的正常竇性T波，考慮T波隱藏著提前出現(xiàn)的房性P波，下傳產(chǎn)生QRS波變形，為室內(nèi)差傳，如果是室性早搏，雖然QRS波形也不同于正常竇性下傳，但是寬QRS波群前不會有相關(guān)的心房波。
 

    成對的房性早搏和陣發(fā)性房速容易混淆，一般連續(xù)出現(xiàn)三次以上的房性早搏為陣發(fā)性房速，下圖中，最后面的幾次心動周期為正常的竇性周期，可以看到正常的T波是什么樣子，然后看前面的T波，T波形態(tài)都有所變化，所以前三次提前的激動為房性早搏二聯(lián)律伴有室內(nèi)差傳，中間一部分可見連續(xù)兩次QRS波群，仔細(xì)觀察可見三次提前的心房波，而且P'R間期逐漸延長，考慮陣發(fā)性房速伴有文氏型傳出阻滯。
 

    房性早搏的提前P‘波常常和前面的T波疊加或融合，分析的時候?qū)W會注意觀察T波形態(tài)是鑒別房性早搏的基礎(chǔ)，如下圖中，第三個QRS波前的T波呈現(xiàn)雙峰形態(tài)，第一峰之前的部分和其他正常下傳的T波形態(tài)相同，可以肯定為T波，第二峰較尖，形態(tài)和竇性P波的形態(tài)不同，考慮為提前的房性早搏。房性早搏沖動常侵入竇房結(jié)，使后者提前除極，竇房結(jié)自發(fā)除極再按原周期重新開始，形成不完全性代償間歇，
 

    房性早搏中常常存在聯(lián)律現(xiàn)象，兩個正常激動跟隨一個房性早搏，連續(xù)出現(xiàn)三組以上的為房性早搏三聯(lián)律，一個正常激動跟隨一個房性早搏，連續(xù)出現(xiàn)三組以上的情況為房性早搏二聯(lián)律，這些現(xiàn)象要與竇性心律不齊鑒別，房性早搏的前提是一定要有聯(lián)律間期和不全代償間歇，而且每個早搏的聯(lián)律間歇和代償間歇幾乎相等，而竇性心律不齊常常找不出相同的聯(lián)律間期和代償間歇。
 

    房性早搏未下傳形成二聯(lián)律的患者，如果不仔細(xì)觀察提前的房性P波，常常容易誤診為顯著竇性心動過緩，從而誤診為病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。由于房性早搏產(chǎn)生的不完全代償間歇，看似心室率緩慢，其實(shí)真正的竇性心律并不一定減慢。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P波的，可確診為房性早搏未下傳。
 

    下圖中，第三個T波前峰是提前的房性早搏，后峰是正常的竇性激動地T波，P’波落在前一次心室的絕對不應(yīng)期不能下傳心室，所以是典型的房性早搏未下傳，其后產(chǎn)生不完全代償間歇。
 

    在心電圖中有時出現(xiàn)長間期，需要考慮的問題較多，比如竇房阻滯，房性早搏未下傳，竇性停搏，II度房室阻滯等，竇房阻滯中II度文氏型阻滯?？梢姷絇P間期逐漸縮短后出現(xiàn)長間歇，長間歇中沒有相關(guān)的P波，II度莫氏型阻滯中長間歇應(yīng)該等于兩個正常的竇性周期，而長間歇中也不應(yīng)該出現(xiàn)相關(guān)的P波，竇性停搏的長間歇一般和竇性周期沒有倍數(shù)關(guān)系，長間歇中沒有相關(guān)的心房波，II度房室阻滯中長間歇中可以見到竇性P波，P波出現(xiàn)的位置正好是竇性激動應(yīng)該出現(xiàn)的位置，下圖中的房性早搏未下傳在長間歇中可以見到提前出現(xiàn)的心房波，T波明顯變形，說明有提前的房性早搏位于其中，如果在長導(dǎo)聯(lián)中可以見到正常下傳的房性早搏時出現(xiàn)了多個長間歇，應(yīng)該仔細(xì)尋找長間歇中的T波中是否隱藏有心房波。
 

    房性早搏伴室內(nèi)差傳最容易和室性早搏混淆，鑒別要點(diǎn)：

    1.房性早搏伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時有提前的異位 P波且出現(xiàn)時間多較早， 常在前一次竇性激動的T波降支或稍后，而室性早搏則無。

    2.房性早搏伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的QRS波多表現(xiàn)為不同程度右束支阻滯的波形而室性早搏QRS波形態(tài)無一定規(guī)律性，且寬大畸形常較明顯。

    3.房性早搏伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時代償間歇不完全，而室性早搏的代償間歇完全。

    下圖中提前的房性波，后跟寬大畸形QRS,診斷室內(nèi)差傳，注意和室性早搏鑒別

    在房性早搏中除了上面所述的三種形態(tài)以外，很少見的還有間位性房性早搏，當(dāng)房性早搏發(fā)生在兩個正常心動周期之中， 不干擾正常的心動周期時稱為間位性房性早搏。應(yīng)與成對房性早搏鑒別：

    1.發(fā)生間位性房性早搏時，早搏沖動可傳入竇房交界區(qū)使其產(chǎn)生不應(yīng)期，致使房性早搏之后第一個竇性激動的竇房傳導(dǎo)時間延長，結(jié)果使含有間位性房性早搏的前后兩個竇性P波間期長于其他竇性PP間期， 間位性房性早搏之后的第2個竇性激動仍按時發(fā)放， 并有正常的竇房傳導(dǎo)，因此， 間位性房性早搏之后的第1個竇性PP間期短于正常竇性PP間期，如果將包括房性早搏在內(nèi)的PP間期與房性早搏之后的PP間期相加，則其時間總和與正常兩個竇性PP間期接近或相等。

    2.兩個房性早搏連續(xù)發(fā)生時， 其激動可傳入竇房結(jié)并使之激動，竇房結(jié)在第2個房性早搏激動之后，可重新安排發(fā)放激動，故從第2 個房性早搏到下一個竇性P波的時間等于正常竇性PP間期加第2個房性激動逆行通過竇房交界區(qū)的時間，結(jié)果大大長于正常的竇性PP間期。

    下圖中雖然不符合上面所說的PP間期改變，但竇性周期并沒有發(fā)生改變，說明間位性房性早搏并沒有侵及到竇房結(jié)，但是本圖也不排除存在竇性回波。
 

    另外房性早搏還有一些相對較難的情況就是隱匿性房性早搏，可以表現(xiàn)為二聯(lián)律、三聯(lián)律 四聯(lián)律等，多符合下列條件。

    1.隱匿性房早二聯(lián)律：當(dāng)長時間心電圖記錄時，有時可觀察到房早呈特殊分布規(guī)律，即顯性房早之間的竇性心搏總是呈奇數(shù)1、3、5、7、9 等，符合公式2n―1的規(guī)律，稱為隱匿性房早二聯(lián)律。

    2.偶數(shù)變異型隱匿性房早二聯(lián)律：當(dāng)長時間心電圖記錄時，有時可觀察到2個相鄰非插入型顯性房早之間夾著的竇性心搏總是呈偶數(shù)2、 4、6、8、10 等，符合公式2n的規(guī)律，稱為偶數(shù)變異型隱匿性房早二聯(lián)律。

    3.隱匿性房早三聯(lián)律：當(dāng)長時間心電圖記錄時，有時可觀察到房早呈另一種特殊分布規(guī)律，即顯性房早之間夾著的竇性心搏是呈偶數(shù)與奇數(shù)交替出現(xiàn)，即為2、5、8、11、14 等，符合公式3n―1的規(guī)律，稱為隱匿性房早三聯(lián)律。

    4.隱匿性房早四聯(lián)律：當(dāng)長時間心電圖記錄時，頻發(fā)房早之間夾著的竇性心搏也為奇數(shù)，但是呈3、7、11、15、19、23等，符合公式4n―1的規(guī)律，稱為隱匿性房早四聯(lián)律

    2.交界性早搏

    交界性早搏特點(diǎn)：

    1.1.提前的QRS波為室上性

    1.2.QRS波前有逆行P波，則P'-R<0.12秒

    QRS波后有逆行P波，則R-P'<0.20秒

    逆行P波可與QRS波重疊

    QRS波前有直立P‘波，P'-R<0.12秒，此為交界性早搏特殊類型

    1.3.代償間歇多完全

    傳統(tǒng)的心電圖講解中，常常把交界性早搏的類型分為以下三種，逆行P波在QRS波之前，之中，和之后，見下圖的標(biāo)注，
 

    交界性早搏在心電圖中可出現(xiàn)的形態(tài)，我們通過下面的梯形圖標(biāo)注對其進(jìn)行講解，我們通過四根線分成三個層次，分別表示A-心房，AV-房室交界區(qū)，V-心室。交界性早搏屬于異位起搏點(diǎn)，起搏點(diǎn)在AV的位置中，它可以上傳心房也可以下傳心室。根據(jù)傳導(dǎo)的快慢和是否阻滯，把所產(chǎn)生的心電圖形態(tài)在圖中標(biāo)示出來。
 

    圖中所標(biāo)示的意思

    竇性激動正常下傳

    異位激動點(diǎn)在交界區(qū)，向上激動心房速度較快，向下激動心室較慢，產(chǎn)生的心電圖QRS波前有逆行P波，RP'間期小于0.12秒.

    異位激動點(diǎn)在交界區(qū)，向上激動心房速度和向下激動心室的時間相同，產(chǎn)生的心電圖QRS波中有逆行P波，但是逆行P波隱藏在高大的QRS波中。

    異位激動點(diǎn)在交界區(qū)，向上激動心房速度較慢，向下激動心室較快，產(chǎn)生的心電圖QRS波后有逆行P波，RP'間期小于0.20秒.

    異位激動點(diǎn)在交界區(qū)，向上激動心房發(fā)生阻滯，向下可以激動心室，可以產(chǎn)生的心電圖QRS波但不會有逆行P波。

    異位激動點(diǎn)在交界區(qū)，向下激動心室發(fā)生阻滯，向上可以激動心房，可以產(chǎn)生的心電圖的逆行P波，但不會產(chǎn)生QRS波。

    異位激動點(diǎn)在交界區(qū)，向下激動心室發(fā)生阻滯，向上激動心房也發(fā)生阻滯，心電圖中既看不到逆行P波，也不會看到QRS波，在心電圖中只是一個等電位線。只是通過長時間描記心電圖的分析可以推算出來的位置。

    逆行P波在QRS波前，說明起搏點(diǎn)位于交界區(qū)，上傳速度快于下傳速度
 

    提前的QRS波群后可見一個逆行P波，代償間歇完全，考慮起搏點(diǎn)為交界區(qū)，下傳速度快于上傳速度，逆P在QRS波后，RP’小于0.20秒
 

    注意房性早搏與交界性早搏的鑒別：起源于心房下部的房性早搏，P波呈逆行性， 與QRS波之前有逆行性P波的交界性早搏相似，但房性早搏的P-R間期>0.12秒，代償間歇不完全，而交界性早搏的P-R間期<0.12秒，代償間歇完全。當(dāng)房性早搏的P波與T波相重疊時，易誤診為未出現(xiàn)逆行性P波的交界性早搏，鑒別的要點(diǎn)在于識別T波中是否隱藏有異位P波，可通過對比同一導(dǎo)聯(lián)上的T波的形態(tài)來判斷。發(fā)生較晚的未出現(xiàn)逆行性P波的交界性早搏， 如QRS波恰好位于竇性P波之后，則可能誤診為房性早搏，但根據(jù)QRS波之前的P波系提前的竇性P波，P-R間期<0.12秒可與房性早搏鑒別。

    下圖中提前的QRS波前也有逆行P波，但是P'R間期明顯延長大于0.12秒,代償間歇不完全，對于這種情況，考慮起源點(diǎn)為左房下部，向上除極心房后再沿房室交界區(qū)下傳心室。診斷房性早搏更為合適。
 

    這兩次激動前面和后面各有一處頓挫，按照竇性周期測量，應(yīng)改為竇性P波存在的位置，從時間上看心房和心室沒有下傳關(guān)系，考慮起搏點(diǎn)在交界區(qū)，上傳激動心房時遇到竇性P波發(fā)生干擾，向下激動心室，所以QRS波前后都看不到逆行P波。
 

    下圖為間位**界性早搏，圖中竇性周期沒有發(fā)生改變，插入性的QRS波前也沒有相關(guān)的P波。QRS波形態(tài)和正常下傳的竇性激動一致。
 

    交界性早搏伴室內(nèi)差傳與室性早搏的鑒別：

    1.無逆行性P波而有伴有室內(nèi)差傳的交界性早搏很難與室性早搏鑒別， 如果逆行性P波位于差異傳導(dǎo)的QRS波之后， 則易誤診為伴有逆行性傳導(dǎo)的室性早搏，一般采取RP’間期小于0.16秒和只有畸形的QRS波之前出現(xiàn)逆行性P波， 且PR 間期<0.12秒，才能證實(shí)是伴有室內(nèi)差傳的交界性早搏。對于RP‘間期大于0.16秒以上或無逆行P’波和不能識別逆行p‘波的寬大畸形QRS波可以考慮室性早搏。

    2.交界性早搏伴室內(nèi)差傳時，因早搏提前的程度不同，差異傳導(dǎo)的程度也不一樣，在心電圖上可以表現(xiàn)為某些QRS波的形態(tài)和時間接近正常，而另一些QRS波則呈明顯畸形， 且畸形的QRS波多呈右束支阻滯圖形，這些有助于交界性早搏伴室內(nèi)差傳的診斷。

    3.起源于室間膈的室性早搏，其QRS波可呈正常形態(tài)， 與交界性早搏難于鑒別，只有在主導(dǎo)心律伴有束支傳導(dǎo)阻滯時才能推知室間膈早搏的存在，因?yàn)槠鹪从谑鲗?dǎo)阻滯下方室間膈早搏的形態(tài)，反較正常竇性心律時出現(xiàn)的室性早搏畸形為輕。

    下圖中的QRS波與正常下傳的QRS形態(tài)略有不同，其后有直立的竇性P波，考慮交界性早搏伴有室內(nèi)差傳。
 

    3.室性早搏

    室性早搏特點(diǎn)： 1.1.提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波>0.12秒

    1.2.其前無相關(guān)P波，其后偶有逆行P波

    1.3.代償間歇完全

    1.4.多數(shù)主波與T波方向相反。

    室早很少能逆?zhèn)餍姆浚崆凹痈]房結(jié)，故竇房結(jié)沖動發(fā)放未受干擾，室早后出現(xiàn)完全性代償間歇，即包含室早在內(nèi)的兩個下傳的竇性搏動之間期，等于兩個竇性RR間期之和。如果室早剛好插入兩個竇性搏動之間，不產(chǎn)生室早后停頓，稱為間位性室早。在間位性早搏中最常見到干擾性的PR間期延長，主要是因?yàn)槭倚栽绮鎮(zhèn)餍姆窟^程中在房室交界區(qū)隱匿性的上傳，沒有奪獲心房但是對下一次到來的竇性激動產(chǎn)生不完全性干擾造成的，如果產(chǎn)生完全性干擾，則形成完全代償間歇的室性早搏。

    下圖中間位性室早隱匿性上傳干擾隨后的PR間期明顯延長，導(dǎo)致后面跟隨的RR間期縮短，酷似提前出現(xiàn)，容易誤診為房性早搏
 

    間位性室性早搏和室性反復(fù)心搏極易混淆，應(yīng)該注意觀察室性早搏后的P波方向，室性反復(fù)心搏中P波應(yīng)改為逆行P波，是因?yàn)槭倚栽绮鎮(zhèn)餍姆克?，而間位性室性早搏的P波應(yīng)改為竇性P波位置，PR間期多見延長，是因?yàn)槭倚栽绮[匿性室房上傳不完全干擾所致。下圖來自網(wǎng)絡(luò)。
 

    室早的類型室早可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。二聯(lián)律是指每個竇性搏動后跟隨一個室早；三聯(lián)律是每兩個正常搏動后出現(xiàn)一個室早；如此類推。連續(xù)發(fā)生兩個室早稱成對室早。連續(xù)三個或以上室早稱室性心動過速。同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室早形態(tài)相同者，為單形性室早；形態(tài)不同者稱多形或多源性室早。

    下圖中寬大畸形QRS波提前出現(xiàn)，并且均按照一個正常跟著一個異常出現(xiàn)，室性早搏二聯(lián)律
 

    下圖中寬大畸形QRS波提前出現(xiàn)，并且均按照兩個正常跟著一個異常出現(xiàn)，室性早搏三聯(lián)律
 

    有時候，間歇性預(yù)激綜合征的心電圖也容易和舒張晚期的室性早搏混淆，下圖中寬大畸形QRS波提前出現(xiàn)，并且均按照兩個正常跟著一個異常出現(xiàn)，室性早搏三聯(lián)律，寬大QRS波形態(tài)和正常下傳相似，起始部分寬大，很容易和間歇性預(yù)激綜合征混淆，間歇性預(yù)激綜合征QRS波群前可見縮短的PR間期，而室性早搏往往見不到竇性P波。
 

    室性并行心律，心室的異位起搏點(diǎn)***地規(guī)律發(fā)放沖動，并能防止竇房結(jié)沖動入侵。其心電圖表現(xiàn)為：

    1. 配對間期不恒定，與室早的配對間期恒定不同；

    2. 長的兩個異位搏動之間期，是最短的兩個異位搏動問期的整倍數(shù)；

    3. 當(dāng)主導(dǎo)心律的沖動下傳與心室異位起搏點(diǎn)的沖動幾乎同時抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波，其形態(tài)介乎以上兩種QRS波群形態(tài)之間。

    下圖方框中是室性早搏，聯(lián)律間期不等，圓圈中存在第三種QRS波形態(tài)，其前有竇性P波，但PR間期較短，考慮室性融合波，符合上述的三個方面的條件，診斷并行心律型室性早搏。
 

    室性早搏與心室奪獲鑒別：在不完全性房室分離的心電圖中，常出現(xiàn)心室奪獲波，由于它具有提前出現(xiàn)的特點(diǎn)，且有時因心室仍處于相對不應(yīng)期而使QRS波發(fā)生畸形，易誤診室性早搏，心室奪獲時畸形的QRS波之前有竇性P波，QRS波形態(tài)及時間無改變或較輕，而室性早搏時其前無竇性P波，QRS波的形態(tài)及時間有改變，寬大畸形明顯。心室奪獲與竇性激動的聯(lián)律間期不固定，無代償間歇，而室性早搏與竇性激動的聯(lián)律間期多固定，常有代償間歇，且長于基本心動周期。

    根據(jù)室早的特點(diǎn)可分為以下種類：特寬型：QRS時限>0.16s.特矮型：QRS振幅≤10mm.特早型：RonT（收縮早期室性期前收縮）。特晚型：RonP（舒張晚期室性期前收縮）。特短型：聯(lián)律間期<0.04s.特平型：QRS波頂峰呈水平或挫折。雙向型；QRS波群正、負(fù)向交替出現(xiàn)。梗塞型：V4-6有異常Q.預(yù)警型：多形，多源，多類，連發(fā)，短陣室速。一致型：QRS波與ST-T方向一致。這些種類的室性早搏臨床上危險程度較高，應(yīng)該給予高度重視。

    竇性早搏

    在早搏中，還有一種竇性早搏，雖然起搏點(diǎn)仍然在竇房結(jié)，但是由于具備相同的聯(lián)律間期，具備典型的等代償間歇，所以把它歸為早搏。

    竇性早搏特點(diǎn)

    1.1.提早的P波形態(tài)與竇P相同

    1.2.有固定的聯(lián)律間期

    1.3.早搏后代償間歇恰等于一個竇性周期

    1.4.可以偶發(fā)或頻發(fā)，也可形成聯(lián)律

    竇性早搏應(yīng)注意與房性早搏相鑒別

    竇性早搏時P波只是提前出現(xiàn)，形態(tài)不變；而房性早搏時P波形態(tài)則與竇性P波不同，當(dāng)起源于竇房結(jié)附近的房性早搏與竇性早搏則較難鑒別。

    P波形態(tài)相同，提前出現(xiàn)，可以考慮竇性早搏二聯(lián)律，但很難與竇房阻滯3:2鑒別，下圖來自《臨床心電圖詳解和診斷》91頁
 

    如果竇性早搏形成二聯(lián)律時應(yīng)注意與3:2竇房阻滯鑒別，竇性早搏之后的代償間歇等于正常的竇性PP間期，文氏型的3:2竇房阻滯時，竇性沖動被阻滯引起的長PP間期短于正常的竇性PP間期的兩倍，而莫氏型的3:2竇房阻滯時，竇性沖動被阻滯引起的長PP間期等于正常的竇性PP間期的兩倍。如果竇性早搏二聯(lián)律持續(xù)出現(xiàn)，則上述鑒別就較困難，應(yīng)先用興奮交感神經(jīng)的方法使二聯(lián)律消失，待出現(xiàn)連續(xù)竇性心律之后再進(jìn)行鑒別。

    也有學(xué)者提出竇房交接性早搏，心電圖特征是提早出現(xiàn)的P’波形態(tài)與竇性P波一致或略異，可呈現(xiàn)次等周期、等代償間歇或不完全代償間歇，P‘波下傳的P'R間期正常或干擾性P'R間期延長，伴有或不有室內(nèi)差傳，聯(lián)律間期多固定。此類早搏歸為房性早搏也未嘗不可。下圖來自《臨床心電圖詳解和診斷》92頁