糖尿病腎病的治療

    糖尿病腎病（DN）是糖尿病引發(fā)的微血管病變。糖尿病引發(fā)全身微血管病變時(shí)，腎臟作為糖尿病常見(jiàn)受累器官之一，出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚伴透明樣物質(zhì)沉積，引起毛細(xì)血管通透性增加，最終導(dǎo)致腎臟發(fā)生彌漫性或結(jié)節(jié)性的腎小球硬化。因此，臨床中多將由糖尿病并發(fā)的腎小動(dòng)脈硬化、腎小球硬化及腎盂腎炎，統(tǒng)稱為糖尿病性腎臟病變，簡(jiǎn)稱糖尿病腎?。煌ǔＫ傅奶悄虿∧I病主要是由糖尿病微小血管病變引起的腎小球硬化。

    嚴(yán)格控制糖尿病是治療糖尿病腎病的基礎(chǔ)。一旦出現(xiàn)腎病，應(yīng)該積極控制促使腎病發(fā)展的危險(xiǎn)因素，特別是在糖尿病腎病的早期，積極的藥物治療對(duì)延緩疾病的進(jìn)展具有重要意義。

    一、控制血糖

    長(zhǎng)期的高血糖癥是糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，良好的血糖控制可顯著降低糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)。有報(bào)道提示Ⅰ型糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖可使微白蛋白尿發(fā)生率減少39%。一旦發(fā)展至顯性蛋白尿期，控制意義就小了，但仍有觀察顯示可使臨床蛋白尿發(fā)生率降低54%?？梢?jiàn)控制血糖對(duì)延緩DN發(fā)生的重要性。

    臨床常用的口服降糖藥物包括五大類：① 磺脲類藥物：主要降糖機(jī)制為促進(jìn)胰島素的分泌。②雙胍類：主要作用于胰島外組織，抑制腸壁對(duì)葡萄糖的吸收，抑制糖異生。③α-葡萄糖苷酶抑制劑：主要通過(guò)抑制小腸上段的α-糖苷酶活性，減慢寡糖和單糖的吸收。④胰島素增敏劑：近年發(fā)現(xiàn)噻唑烷二酮類衍生物具有直接增加胰島素敏感性的作用。噻唑烷二酮類的匹格列酮和羅格列酮可降低胰島素抵抗，后者通過(guò)與過(guò)氧化物酶增生體激活受體7結(jié)合改善胰島β細(xì)胞的功能。⑤非磺脲類胰島素促泌劑：可使胰島素快速釋放，有效降低餐后血糖，在每次進(jìn)餐前即刻口服，又稱餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。該類藥作用時(shí)間短，較少引起低血糖，且主要通過(guò)胃腸道排泄，伴腎功能損害者也能使用。

    二、控制血壓

    高血壓可引起腎臟損害，反之，腎臟損害也會(huì)加重高血壓；降壓治療對(duì)于改善腎小球?yàn)V過(guò)率很重要，要盡可能使血壓降至130/80 mmHg以下；在糖尿病早期，治療高血壓可能比控制血糖更為重要，但兩者要同時(shí)進(jìn)行。

    2.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

    糖尿病合并高血壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）進(jìn)行治療。ACEI可用于DN的不同時(shí)期，對(duì)糖尿病患者的腎臟起保護(hù)作用。

    2.2 鈣離子拮抗劑

    具有降壓、保護(hù)腎臟的作用，還可以減弱腎小球損害及延緩腎小球硬化的進(jìn)展。但由于具有一定的負(fù)性肌力作用，患有重度心力衰竭的DN患者應(yīng)慎用。

    2.3 利尿劑

    長(zhǎng)期較大劑量使用利尿劑可引起血糖、血脂及血尿酸增高，血鉀降低。因此，對(duì)于應(yīng)用利尿劑治療糖尿病合并高血壓存在爭(zhēng)議。