便秘是臨床常見(jiàn)病，時(shí)醫(yī)常以瀉下劑治療，其中不乏無(wú)效者。筆者侍診馮世綸教授，見(jiàn)用大黃劑甚少，而用柴胡桂枝干姜湯與當(dāng)歸芍藥散合方甚多，臨床療效顯著。

    崔某，女，49歲。2011年5月19日初診。便秘25年余，前醫(yī)用大黃、番瀉葉、果導(dǎo)片、腸清茶等治療無(wú)效?，F(xiàn)無(wú)便意，大便3~4日1行，干如羊屎，靠灌腸通便，胃腹脹硬，觸診似有硬塊，口干欲飲，有痰，色黃，惡熱無(wú)汗，苦夏，遇熱易頭痛頭暈，右手有腫脹感，坐骨神經(jīng)痛，納可，眠多夢(mèng)，四逆，上次月經(jīng)持續(xù)17~18天，小便調(diào)，舌暗淡，苔白根膩，脈細(xì)。辨六經(jīng)為厥陰、太陰合病兼血瘀血虛。辯方證屬柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證。處方：柴胡12克，桂枝10克，干姜10克，黃芩10，天花粉12克，生龍牡各15克，炙甘草6克，當(dāng)歸10克，白芍10克，川芎6克，茯苓12克，生白術(shù)30克，澤瀉18克。7劑，水煎服。

    6月16日二診：上方服26劑，現(xiàn)大便1~2日一行，鼻干，頭痛，頭暈，心悸，口干，口渴，吃大蒜胃刺痛，手指略腫脹，坐骨神經(jīng)痛減，四逆已，小便調(diào)，苔白膩，脈細(xì)弦。上方加狗脊15克，以增強(qiáng)壯、通便之功。7劑，水煎服。

    共服藥30余劑而收功。

    按：治療便秘須分清寒熱虛實(shí)，否則不但無(wú)效，反而加重?；颊呖诟捎?，惡熱，遇熱易頭痛、頭暈，此為水飲化熱；便干，胃腹脹硬，坐骨神經(jīng)痛，四逆，為胃虛寒；頭痛頭暈，眠多夢(mèng)，為熱上壅和水飲上逆所致；有痰，右手有腫脹感，苔白根膩，為水盛；帶經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)，為血瘀水盛，舌暗淡脈細(xì)為血虛之應(yīng)。此證為胃虛寒水飲代謝異常，致腸道失去津液濡養(yǎng)和滋潤(rùn)，則津液枯燥，無(wú)水行舟，加之濡養(yǎng)不利，腸蠕動(dòng)減慢，故便秘。據(jù)《傷寒論》147條和148條，辨六經(jīng)為上熱下寒的厥陰和太陰病兼血瘀血虛。治療當(dāng)清上熱溫下寒，祛瘀和血，利飲?！秱摗返?47條：傷寒五六日，已發(fā)汗，而復(fù)下之，胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，但頭汗出，渴而不嘔，往來(lái)寒熱，心煩，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！秱摗返?48條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿(mǎn)，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽(yáng)微；假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉如在里，此為半在里半在外也。脈歲沉今，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯；設(shè)不了了者，得屎而解。

    經(jīng)方大師胡希恕和馮世綸教授對(duì)這兩個(gè)條文有獨(dú)到的見(jiàn)解：一是認(rèn)為148條是解釋147條。二是認(rèn)為147條之“微結(jié)”，即是148條的“陽(yáng)微結(jié)”，就是津液虛而致大便硬。三是認(rèn)為148條中的“可與小柴胡”，應(yīng)為“可與柴胡桂枝干姜湯”。馮世綸教授還明確指出：柴胡桂枝干姜湯是上熱下寒、半表半里之陰證，為六經(jīng)之厥陰??；小柴胡為上熱下寒、半表半里之陽(yáng)證，為六經(jīng)之少陽(yáng)病。前者下寒重，上熱輕；后者上熱重，下寒輕。

    綜合兩個(gè)條文來(lái)認(rèn)識(shí)柴胡桂枝干姜湯，其適應(yīng)癥為：有上熱（頭汗出，口渴，心煩），有下寒（微惡寒，手足冷，心下痞，口不欲食），有津液虛（小便不利，大便硬，脈細(xì)），有半表半里的特殊熱型（寒熱往來(lái)）。胡希恕和馮世綸臨證常將之與當(dāng)歸芍藥散合方，依此筆者臨床適證用之甚驗(yàn)。