心臟超聲示左心室中度向心性增厚，EF值50%，右心室輕度擴大伴室壁運動不良，游離壁增厚。雙心房增大明顯。置換瓣膜位置固定，伴5mmHg的平均跨瓣壓（正常）及少量二尖瓣反流。主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣中度關(guān)閉不全，上腔靜脈擴張，無搏動，輕-中度肺動脈高壓。

    點評：患者臨床和心臟超聲表現(xiàn)強烈提示為浸潤性心肌病。無伴難治性高血壓病和主動脈狹窄的左室向心性肥厚，其病因多不僅為心室肥厚，尤其是同時伴有右心室增厚時。盡管心電圖電壓標準敏感性不高，低電位不常見于真正的左室肥厚。心肌淀粉樣變的患者無左心室擴大，多伴嚴重充血性心力衰竭，且常有雙房增大。肺動脈高壓可能由于左心壓力增高引起。射血分數(shù)處于正常下限，符合射血分數(shù)正常的心力衰竭表現(xiàn)。在房顫及二尖瓣置換術(shù)后的患者，難以評估其舒張功能。限制性心包炎可以解釋其雙側(cè)心衰，但心室增厚不符合。浸潤性心肌病可能性很大，而淀粉樣變是最常見病因?？煽紤]停用***治療，因為***與淀粉樣小纖維的結(jié)合認為可增加藥物中毒的風險。而測量血清***濃度價值不大，因為其與中毒相關(guān)性差。

    心導管檢查發(fā)現(xiàn)后降支慢性閉塞，側(cè)支循環(huán)良好，余血管彌漫無閉塞。同步左右心壓力測量提示雙心室充盈壓升高，右房壓力驟降，雙側(cè)舒張壓接近相等，左右心壓力與呼吸變化一致。

    點評：多種血流動力學監(jiān)測可幫助鑒別限制性和縮窄性病變，雖有爭議，但認為心室間依存關(guān)系的價值最大。縮窄性病變中，吸氣時右心容量增加而左心容量減少（心室間依存關(guān)系），這種現(xiàn)象由于病理性心包順應性下降導致的物理學限制所致，表現(xiàn)為心室收縮壓不一致。最終，左右心室收縮壓隨呼吸相不同而變化。反之，限制性心肌病多表現(xiàn)為收縮壓一致（如左右心壓力與呼吸相變化一致）。

    本例患者符合限制性心肌病表現(xiàn)，淀粉樣變可能性大。由于無其他臟器累及的臨床表現(xiàn)，心導管檢查時需行右心室活檢。盡管脂肪墊（fat-pad biopsy）活檢創(chuàng)傷小，但在心臟累及的患者中，其敏感性遠低于心室活檢。

    右心室心肌活檢發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積（硫酸阿爾新藍和剛果紅染色陽性），無心肌炎、肉芽腫或鐵沉積表現(xiàn)。甲狀腺運載蛋白的免疫過氧化物酶染色結(jié)果陰性。未行其他類型淀粉樣變?nèi)旧?/strong>

    點評：心肌染色甲狀腺運載蛋白陽性提示甲狀腺運載蛋白導致的淀粉樣變（多為老年性淀粉樣變）；然而，免疫過氧化物酶染色技術(shù)要求高，且假陽性多見。淀粉樣變包括多個亞型，各亞型的預后和治療各不相同，因此需明確診斷。老年性淀粉樣變進展緩慢，而輕鏈淀粉樣變進展迅速甚至致死，但對化療敏感甚至可能治愈。為明確淀粉樣變類型，需行一系列染色檢查，包括κ和λ輕鏈、甲狀腺運載蛋白和AA淀粉樣變。其他檢查必須行血清和尿免疫固定電泳排除血漿細胞惡性增生，行血清游離輕鏈檢測量化循環(huán)中的游離輕鏈。骨髓活檢也需考慮，尤其是本患者出現(xiàn)全血減少。

    血清免疫固定電泳發(fā)現(xiàn)單克隆IgG λ高峰。血清游離輕鏈測定提示λ輕鏈顯著升高伴κ/λ比值降低。骨髓活檢提示低細胞增生，漿細胞單個或散在聚集，占總細胞的20-30%。免疫過氧化物酶染色提示單類型的胞漿免疫球蛋白λ輕鏈和IgG重鏈過度表達，而κ輕鏈或IgA、IgD，IgM反應低。上述發(fā)現(xiàn)提示為漿細胞惡性增生病。

    點評：骨髓標本的檢查未能解釋患者全血細胞減少的原因。克隆性增加的輕鏈未達到多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準，但符合輕鏈淀粉樣變（AL）患者的表現(xiàn)。盡管血清免疫固定電泳變化可簡單的歸為不明原因的單克隆丙種球蛋白病，但是仍需考慮其游離λ輕鏈的升高?；颊呋顧z標本淀粉樣物質(zhì)檢測陽性，且AL淀粉樣變性診斷一致，需重新審視之前的甲狀腺運載蛋白相關(guān)老年性心臟淀粉樣變的診斷。為確定淀粉樣變性類型，需行全部的組織染色，如果之前剩余心臟活檢樣本不足，需在容易獲取的位置重復活檢。

    使用免疫金標記電子顯微鏡對皮下脂肪樣本及剩余心肌活檢樣本進行多種抗體檢查，包括抗甲狀腺運載蛋白、κ和λ輕鏈等。上述樣本均顯示抗λ輕鏈染色陽性，而κ輕鏈和甲狀腺運載蛋白陰性，支持AL淀粉樣變性的診斷。之前心肌活檢樣本染色陽性可認為假陽性且染色項目不足。再次詳細的神經(jīng)系統(tǒng)體檢發(fā)現(xiàn)遠端肢體振動覺喪失，考慮為輕度感覺神經(jīng)變性，可見于AL淀粉樣變性患者。

    雖然予積極的利尿治療，患者病情迅速惡化。使用改進后的**和馬法蘭聯(lián)合方案治療，患者于3周后猝死，未行尸體解剖。

    【評論】

    患者老年，除心臟外無明顯其它臟器累及的表現(xiàn)，因此老年性淀粉樣變性是最可能的臨床診斷。鑒別診斷包括AL淀粉樣變性和晚發(fā)家族型淀粉樣變性。

    老年性淀粉樣變性特點為：野生型的甲狀腺運載蛋白在心肌沉積，起病隱匿，老年人多見，通常累及心臟（不累及腕管）。AL淀粉樣變性為漿細胞惡性增生病，由單克隆的免疫球蛋白輕鏈形成淀粉樣-纖維前體所致。累及多系統(tǒng)包括中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟和肝臟等。本例中，患者明確診斷后才發(fā)現(xiàn)輕度的感覺系統(tǒng)神經(jīng)變性。50%患者有心臟受累，預后差，如無治療約6月生存期。家族型淀粉樣變性多有甲狀腺運載蛋白突變，見于中年患者，常有多臟器受累。盡管心臟超聲常見心臟受累改變，但臨床心力衰竭較老年性淀粉樣變和AL淀粉樣變性少見。由于輕鏈的直接心肌毒性，AL淀粉樣變性心臟病變進展迅速。

    化療可能治愈或延長AL淀粉樣變性患者的生命。一組使用大劑量化療和自體干細胞移植的患者中，治療相關(guān)的100天內(nèi)死亡率高達13%，但約75%患者存活一年，40%患者有完全血液血反應。無心臟累及患者的中位生存率為6.4年，心臟累及患者則為1.6年。50%患者不適合大劑量化療和干細胞移植治療，有報道稱此類患者使用大劑量**和馬法蘭治療有50%改善率和33%的完全緩解率。家族型淀粉樣變性患者治療可選用肝移植，可治愈此病。目前，尚無任何治療可延長老年性淀粉樣變性的生存。

    盡管該患者年齡和臨床表現(xiàn)符合老年性心臟淀粉樣變性，但該病例啟示我們：臨床上看起來像不等于準確一致的診斷！本例中以輕鏈單克隆蛋白的發(fā)現(xiàn)為標志，輔以更加仔細的體格檢查而明確診斷。如果一開始即行全面的組織染色檢查，可更早診斷且避免二次活檢。該本例提示我們，找到一個可以解釋各種表現(xiàn)的診斷是不夠的。作為臨床醫(yī)師，我們不能滿足于最可能的診斷，我們必須作出正確的診斷。