2013 年5 月中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組發(fā)布了《2013 年中國(guó)慢性便秘診治指南》。為了進(jìn)一步幫助廣大臨床醫(yī)師理解和合理應(yīng)用，本文對(duì)該指南的重點(diǎn)，特別是修訂調(diào)整的內(nèi)容進(jìn)行解讀。
 

    便秘的定義

    談到“便秘”,很多人理解為排便次數(shù)減少、排便量減少和排便費(fèi)力。流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，便秘相關(guān)的癥狀其實(shí)不只上述三項(xiàng)?？偟膩?lái)說(shuō)，便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便<3 次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)和需手法輔助排便。慢性便秘則是指便秘的病程至少為6 個(gè)月。
 

    報(bào)警征象

    根據(jù)以前的共識(shí)，在便秘的診斷中，對(duì)于年齡>45 歲、有報(bào)警征象包括便血、糞潛血試驗(yàn)陽(yáng)性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)直腸息肉史和結(jié)直腸癌家族史的病人應(yīng)該進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)和結(jié)腸鏡檢查，以排除器質(zhì)性疾病。但是，根據(jù)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)結(jié)直腸癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的一項(xiàng)對(duì)于30 000 余例結(jié)直腸癌病人的臨床研究，2005-2008 年結(jié)直腸癌病人中45 歲以下者所占比例高達(dá)18.4%.我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病年齡明顯早于西方國(guó)家，年輕結(jié)直腸癌病人在診斷時(shí)大多數(shù)屬于進(jìn)展期癌，手術(shù)治療預(yù)后較差，因此，很有必要將結(jié)直腸癌的篩查年齡界限放寬至年齡>40 歲。

    全面詢(xún)問(wèn)病史

    慢性便秘的診斷主要基于癥狀，詢(xún)問(wèn)病史在慢性便秘診斷中非常重要。應(yīng)注意全面詢(xún)問(wèn)便秘的癥狀、嚴(yán)重程度、對(duì)便秘癥狀的感受及對(duì)生活質(zhì)量的影響。不同的癥候群提示可能的病理生理機(jī)制，伴隨癥狀可為鑒別診斷提供線索。病人合并的慢性基礎(chǔ)疾病和用藥史可能是導(dǎo)致或加重便秘的主要原因。除了上述信息外還應(yīng)了解病人飲食結(jié)構(gòu)、對(duì)疾病的認(rèn)知程度和精神心理等情況，以取得對(duì)病情的全面了解而進(jìn)行合理的診斷和治療。

    臨床癥狀特點(diǎn)對(duì)便秘分型的指導(dǎo)意義

    目前按病理生理學(xué)機(jī)制，功能性疾病所致的便秘可分為慢傳輸型便秘（slow transit constipation,STC）、排便障礙型便秘、混合型便秘、正常傳輸型便秘（normal transit constipation,NTC）?？梢愿鶕?jù)臨床癥狀特點(diǎn)對(duì)這4 種類(lèi)型進(jìn)行初步判斷?；谂R床癥狀特點(diǎn)進(jìn)行功能性疾病所致便秘的初步分型，一方面有助于選擇經(jīng)驗(yàn)性治療方案，另一方面對(duì)于缺乏功能性便秘相關(guān)特異性檢查（如直腸肛門(mén)測(cè)壓、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)等）的基層醫(yī)院診治功能性便秘具有提示意義。一般而言，STC 主要癥狀為排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力。排便障礙型便秘主要表現(xiàn)為排便費(fèi)力、排便不盡感、排便時(shí)肛門(mén)直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)、需要手法輔助排便等。混合型便秘病人上述癥狀都存在。便秘型腸道易激綜合征（IBS）多屬于NTC,病人的腹痛、腹部不適與便秘相關(guān)。

    肛門(mén)直腸指檢的重要性

    外科醫(yī)生較重視肛門(mén)直腸指檢，用于初步了解肛門(mén)直腸的器質(zhì)性病變，如直腸息肉、直腸癌、肛瘺等。肛門(mén)直腸指檢簡(jiǎn)便、易行，通過(guò)指檢可以了解有無(wú)肛門(mén)直腸腫物等器質(zhì)性疾病、了解肛門(mén)括約肌和恥骨直腸肌功能，對(duì)于肛門(mén)括約肌不協(xié)調(diào)收縮、肛提肌綜合征和非特異性功能性肛門(mén)直腸疼痛等的診斷有提示意義。Tantiphlachiva 等對(duì)209 例根據(jù)羅馬Ⅲ診斷的慢性便秘病人進(jìn)行了肛門(mén)直腸指診、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、球囊逼出試驗(yàn)、直腸肛管測(cè)壓，評(píng)估肛門(mén)直腸指診對(duì)于盆底肌痙攣診斷的敏感度和特異度分別達(dá)75%和87%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)97%.可見(jiàn)在慢性便秘的診斷中直腸肛門(mén)指檢意義重大。

    腸道動(dòng)力檢測(cè)手段

    除了結(jié)腸傳輸試驗(yàn)和肛門(mén)直腸測(cè)壓外，球囊逼出試驗(yàn)和排糞造影對(duì)于診斷便秘也很重要。球囊逼出試驗(yàn)簡(jiǎn)單、易行，反應(yīng)排便時(shí)直腸、肛管等結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)性，與直腸肛管測(cè)壓的結(jié)果一致性較高，可作為功能性排便障礙的篩查方法。

    排糞造影將一定劑量的鋇糊注入直腸，在X 線下模擬生理性排便活動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察肛門(mén)直腸的功能和解剖結(jié)構(gòu)變化。主要用于與便秘相關(guān)的肛門(mén)直腸疾病診斷，如直腸黏膜脫垂、內(nèi)套疊，直腸前突等。核磁共振排糞造影則能同時(shí)對(duì)比觀察盆腔軟組織結(jié)構(gòu)、多平面成像。對(duì)于難治性排便障礙型便秘，排糞造影是外科決定手術(shù)治療方式的重要依據(jù)。

    判斷便秘嚴(yán)重程度

    判斷便秘病人的病情嚴(yán)重程度，有助于準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)病情及合理選擇治療方案。根據(jù)便秘和相關(guān)癥狀輕重及對(duì)生活影響的程度分為輕度、中度、重度便秘。程度輕者癥狀較輕，不影響日常生活，通過(guò)整體調(diào)整、短時(shí)間用藥即可恢復(fù)正常排便。重度則為便秘癥狀重且持續(xù)，嚴(yán)重影響生活、工作，需藥物治療，不能停藥或者對(duì)藥物治療無(wú)效。中度則介于兩者之間。

    慢性便秘的治療原則

    總的來(lái)說(shuō)，慢性便秘的治療原則是進(jìn)行個(gè)體綜合化治療，具體包括合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立正確的排便習(xí)慣；對(duì)明確病因者行病因治療；需長(zhǎng)期使用通便藥維持治療者應(yīng)避免濫用瀉藥；應(yīng)嚴(yán)格掌握外科手術(shù)適應(yīng)癥，并對(duì)手術(shù)療效作出客觀預(yù)測(cè)。除此之外，調(diào)整病人的精神心理狀態(tài)非常重要。合理膳食應(yīng)增加纖維素和水分的攝入，每日攝入膳食纖維25——35 g;每日至少飲水1.5——2.0 L.因在晨起和餐后結(jié)腸活動(dòng)最活躍，建議病人在晨起或餐后2 h 內(nèi)嘗試排便，排便時(shí)要集中精力，減少外界因素的干擾，逐漸建立良好的排便習(xí)慣。對(duì)于久病臥床、運(yùn)動(dòng)少的老年病人，適度運(yùn)動(dòng)也對(duì)排便有利。

    治療藥物選擇

    選用通便藥時(shí)應(yīng)考慮藥物應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（表1）、安全性、藥物依賴(lài)性以及效價(jià)比。容積性瀉藥中歐車(chē)前，滲透性瀉藥中聚乙二醇、乳果糖，刺激性瀉藥中比沙可啶均得到B 級(jí)以上水平的推薦。除了目前臨床所熟悉的瀉藥、促動(dòng)力藥外，還有一些新的促分泌藥如魯比前列酮、利那洛肽，這些藥已被證明有確切療效，在國(guó)外已上市，將來(lái)也會(huì)在中國(guó)上市。

    睡眠質(zhì)量及心理狀態(tài)評(píng)估與治療

    慢性便秘病人往往存在精神心理異常和睡眠障礙，這兩個(gè)因素也在慢性便秘的病理生理過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。在診治早期就應(yīng)了解慢性便秘病人的精神心理狀態(tài)、睡眠狀態(tài)和社會(huì)支持情況，分析判斷上述情況與便秘的因果關(guān)系，從而在調(diào)整生活方式和經(jīng)驗(yàn)治療的同時(shí)能對(duì)上述情況進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于有睡眠障礙和精神心理異常的便秘病人，應(yīng)該給予心理指導(dǎo)和認(rèn)知治療。合并明顯心理障礙的病人可給予抗焦慮抑郁藥物治療。嚴(yán)重精神心理異常者應(yīng)轉(zhuǎn)診至精神心理專(zhuān)科接受專(zhuān)科治療。

    注意特殊人群的特色治療

    老年人、兒童、孕婦、糖尿病病人和終末期病人屬于特殊人群，對(duì)于不同特殊人群的處理也有區(qū)別。

    老年人一般由于缺乏運(yùn)動(dòng)、因慢性疾病服用多種藥物而導(dǎo)致慢性便秘，應(yīng)注意調(diào)整生活方式，在與相應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)生溝通后，對(duì)于可以停用且導(dǎo)致便秘的藥物應(yīng)盡量停用。藥物選擇上首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，對(duì)于嚴(yán)重便秘者，也可短期適量地使用刺激性瀉藥。

    孕婦需調(diào)整生活方式，如增加膳食纖維、多飲水和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可以選用安全性好的容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇。應(yīng)避免使用比沙可啶、蒽醌類(lèi)瀉藥和蓖麻油。

    兒童處于學(xué)習(xí)階段，應(yīng)注意家庭教育、合理飲食和排便習(xí)慣訓(xùn)練。容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇被證明有效。

    雖然控制血糖可能對(duì)糖尿病病人的便秘治療有益，但糖尿病便秘仍少有特異性治療措施?？蓢L試使用容積性瀉藥、滲透性瀉藥和刺激性瀉藥。終末期病人便秘發(fā)生的原因往往是運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食減少，可使用阿片類(lèi)藥物等。要注意預(yù)防性使用瀉藥。推薦刺激性瀉藥或聯(lián)合滲透性瀉藥或潤(rùn)滑性瀉藥。阿片受體拮抗劑甲基納曲酮被證明對(duì)此類(lèi)便秘安全有效。

    分級(jí)診治策略

    針對(duì)慢性便秘應(yīng)有分級(jí)診治的意識(shí)，在降低不必要的檢查費(fèi)用的基礎(chǔ)上使便秘病人得到合理有效的治療。

    簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，一級(jí)診治的核心為經(jīng)驗(yàn)性治療。對(duì)于年齡>40 歲，有報(bào)警征象的病人行相應(yīng)的檢查以排除器質(zhì)性病變，若存在器質(zhì)性病變，則進(jìn)行相應(yīng)的治療。對(duì)于≤40 歲，懷疑功能性疾病所致輕中度便秘的病人可直接進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，方法為調(diào)整生活習(xí)慣、認(rèn)知療法及選用合理藥物。

    一級(jí)診治中經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效的病人，進(jìn)入二級(jí)診治。需對(duì)病人行相應(yīng)的便秘相關(guān)檢查如直腸肛管測(cè)壓、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、球囊逼出試驗(yàn)等，了解便秘類(lèi)型及病人精神心理狀況，不同的便秘類(lèi)型選擇相應(yīng)的方法。混合型便秘優(yōu)先選擇生物反饋治療，無(wú)效時(shí)加用瀉藥。

    三級(jí)診治主要針對(duì)二級(jí)治療無(wú)效的病人。此時(shí)需要對(duì)病人的生活習(xí)慣、精神心理狀態(tài)、直腸肛管結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行再評(píng)估，往往需要多個(gè)學(xué)科如心理科、外科等的綜合治療。外科治療一定要仔細(xì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及病人獲益，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。

    廣大臨床醫(yī)師在使用新指南的過(guò)程中會(huì)積累一些心得體會(huì)并反饋一些建議和疑問(wèn)，今后我們會(huì)重視這些反饋，結(jié)合慢性便秘的研究進(jìn)展，進(jìn)一步作出修訂，以期得出更加準(zhǔn)確、合理和更有指導(dǎo)意義的指南供臨床使用。

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