11月1日回龍觀醫(yī)院進(jìn)行了全院大查房，請(qǐng)來(lái)了湘雅的郝偉教授會(huì)診，從中學(xué)到了很多東西，在此把我的一點(diǎn)點(diǎn)感悟和收獲寫(xiě)下來(lái)，分享給大家，不對(duì)或有誤的地方還希望大家指出。

　　首先呢，一名精神科醫(yī)生必須會(huì)的技能恐怕就是精神檢查了吧，這是看家本事，如果想給予來(lái)診患者進(jìn)行診斷和治療必須要先進(jìn)行精神檢查。如何做好精神檢查，除了要牢固掌握一定的精神病學(xué)知識(shí)以外，還要有一定的技巧性，這需要學(xué)習(xí)，需要經(jīng)驗(yàn)，甚至需要督導(dǎo)。

　　在對(duì)患者檢查之前，首先要與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，要對(duì)患者尊重，要讓患者信任你，那么就要先進(jìn)行自我介紹，可以說(shuō)自己是某醫(yī)生，并且問(wèn)一下怎樣稱(chēng)呼患者，然后對(duì)一些你覺(jué)得需要事先給患者及家屬說(shuō)明的事情解釋一下，要給患者一種平和、平等、被尊重、親切的感覺(jué)這樣他才會(huì)愿意信任你，把自己交給你看病。

　　進(jìn)入精神檢查程序后不要太死板，不要每條都要像教科書(shū)上面那么生硬的實(shí)施到患者身上，一定要靈活運(yùn)用。

　　“意識(shí)是否清晰”，這一條很容易判斷，并且意識(shí)是否清晰是后面繼續(xù)進(jìn)行精神檢查的重要基礎(chǔ)。如果意識(shí)判斷不清晰，常常后面的很多檢查都是無(wú)意義的。定向力是否完整，常規(guī)來(lái)講就需要問(wèn)患者的姓名、年齡、今天幾月幾號(hào)、現(xiàn)在是在哪里等等，這些本來(lái)循規(guī)蹈矩的東西，如果換一種提問(wèn)方式，換一種語(yǔ)氣，也許就會(huì)使患者感到這只是自然的聊天。患者的容貌是否相符，對(duì)檢查是否合作等，這可以自行判斷。一般情況中進(jìn)食、夜眠及二便情況可以以關(guān)心患者的語(yǔ)氣來(lái)問(wèn)。接觸情況也可不言而喻。

　　如果要引出患者是否有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等感知覺(jué)障礙，或者思維形式及思維內(nèi)容的障礙則要進(jìn)一步了解病史。問(wèn)患者為什么會(huì)來(lái)診，在患者說(shuō)出來(lái)診的原因后，繼續(xù)追問(wèn)患者發(fā)生那些使他發(fā)生癥狀的事情背后的原因。不止要橫向了解，還要縱向追蹤，全面的了解患者病史，才能更好的更準(zhǔn)確的做出診斷。如果患者提供多個(gè)線索，那么就先抓住最主要的那個(gè)先順藤摸瓜的問(wèn)，給患者營(yíng)造一種輕松的氣氛，讓患者盡量的把相關(guān)事情講全，講清。但如果患者存在思維奔逸時(shí)，常常說(shuō)一件事時(shí)突然轉(zhuǎn)向另一件事，要記得把患者拉回來(lái)，把當(dāng)前事情說(shuō)清，再說(shuō)下一件。遇到重點(diǎn)的地方，重要癥狀或者有歧義的地方，或是有鑒別意義的癥狀則需重點(diǎn)問(wèn)，反復(fù)確認(rèn)，可以問(wèn)家屬補(bǔ)充病史，幫助鑒別患者的癥狀，比如被害妄想，夸大妄想等有無(wú)現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

　　問(wèn)診期間可以適當(dāng)使用提問(wèn)技巧，如反問(wèn)患者“你”對(duì)一些事情，或者自身的癥狀是怎樣看待的，“你”為什么這樣認(rèn)為，幫助患者自身對(duì)此進(jìn)行思考。當(dāng)患者在敘述病史時(shí)，要給予患者適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)，如可以說(shuō)：“我明白了，我知道了”，或“我知道你…我可以理解…我們會(huì)盡快幫助你…”，與患者產(chǎn)生“共情”，同時(shí)也是一種心理支持治療，患者會(huì)有被尊重，被傾聽(tīng)、被關(guān)心的感覺(jué)，這樣能更好的培養(yǎng)維持同患者的關(guān)系，加深患者對(duì)醫(yī)生的信任。

　　在問(wèn)診期間，要不時(shí)的幫助患者總結(jié)患者存在的重要的癥狀，誘導(dǎo)其自己說(shuō)出來(lái)，比如一個(gè)躁狂的患者，有1、語(yǔ)速快、語(yǔ)調(diào)高；2、計(jì)劃、活動(dòng)增多；3、情緒不穩(wěn)定、易激惹等癥狀，逐條幫其列出，并會(huì)多次提問(wèn)讓患者自己多次重復(fù)，不僅幫助患者意識(shí)到看到自己的這些癥狀，而且能順便檢查了患者的記憶力及自知力，其中也蘊(yùn)含了動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療。這樣問(wèn)診，病史才會(huì)清晰，有條理，幫助患者及家屬理清問(wèn)題，并將支持性的心理治療及家庭治療糅合其中，重視強(qiáng)化治療動(dòng)機(jī)。檢查期間要恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用贊美、批評(píng)、激惹、安撫等方法，對(duì)患者自身的優(yōu)點(diǎn)要看到，并給予適當(dāng)贊美，增強(qiáng)患者信心；對(duì)患者的一些行為也要給予適當(dāng)?shù)呐u(píng)，幫助重建自知力；激惹除能讓患者暴露癥狀外，還能幫助患者對(duì)內(nèi)心壓抑的情緒進(jìn)行宣泄，當(dāng)然此方法要大師級(jí)別的用，小菜鳥(niǎo)還是先不要用了，否則后果不堪設(shè)想；安撫是很重要的，精神科患者多為內(nèi)心有創(chuàng)傷，安撫是一種很好的支持心理治療。最后如果可以幫助患者制定未來(lái)的計(jì)劃，分析當(dāng)務(wù)之急（當(dāng)然是治療目前的精神癥狀），給予患者一些真誠(chéng)的建議，并同患者及家屬協(xié)商治療方案，給予他們提供幾種選擇方案，每種方案的優(yōu)劣講清，賦予他們選擇的權(quán)利，讓他們真正主動(dòng)參與其中，不再被動(dòng)接受。

　　前輩的檢查包括后來(lái)的全院討論持續(xù)了一個(gè)上午，坐的我屁股都疼了，但是聽(tīng)得卻是意猶未盡，筆不停的寫(xiě)，很怕丟下一些重要的東西。我們不能每個(gè)人都名揚(yáng)四方，但是希望我們每個(gè)人都能做好一名精神科醫(yī)生或者心理咨詢師。