有很多會員尚對“住院病例”書寫有寫陌生，為加深大家對“住院病例”的書寫認(rèn)識，特整理一套“住院病例模板”以供大家在臨床中作以參考。

住院病歷模板

主  訴左胸部皰疹5天

現(xiàn)病史患者10年前突發(fā)上腹部疼痛，顯陣發(fā)***痛，以夜間明顯，無嘔吐、嘔血、黑便等，未重視。10年來上述癥狀反復(fù)發(fā)作，均能自行緩解，未予診治。3月前患者再次出現(xiàn)腹痛，顯陣發(fā)性上腹部絞痛，以夜間明顯，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，3-4次/天，無咯血、嘔血、黑便，無發(fā)熱、畏寒、盜汗，無意識障礙，暈厥等，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“消化道潰瘍”，予治療（具體用藥不詳）后好轉(zhuǎn)，半月前上述癥狀再發(fā)并出現(xiàn)嘔血，色鮮紅，3-4次/天，總量約1500ml，伴頭昏、肢體乏力，黑便，2-3次/天，無發(fā)熱、畏寒、黃疸，無胸悶、心悸、呼吸困難，無意識障礙，暈厥等，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“消化道潰瘍出血”，予輸血1000ml，治療（具體用藥不詳）后好轉(zhuǎn)出院，5天前上述癥狀再發(fā)，嘔血，色鮮紅，共2次，總量約1000ml，伴頭昏、肢體乏力，黑便，2-3次/天，無發(fā)熱、畏寒、黃疸，無胸悶、心悸、呼吸困難，無意識障礙，暈厥等，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“消化道潰瘍出血”，予輸血800ml，治療（具體用藥不詳）后好轉(zhuǎn)，但仍有黑便，為進(jìn)一步診治就診于我院，急診以“上消化道出血”收入我科。病來精神，飲食差、睡眠可，體重?zé)o明顯變化。

既往史 既往體健，否認(rèn)“高血壓、冠心病”等病史，否認(rèn)“肝炎、傷寒”等病史，無重大外傷及輸血史，無食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

個人史 出生于原籍，未到過其他流行病區(qū)久居，否認(rèn)疫區(qū)接觸史。否認(rèn)不良嗜好。

3 - 5 

月經(jīng)史  13           53歲，平素月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)史。

            25 - 28

婚育史 已婚，子女均體健。

家族史 否認(rèn)家族遺傳病及類似病史。

體        格      　檢      　查

體溫37.0 ℃   脈搏90次/分    呼吸20次/分   血壓94/45mmHg 

T 37.0℃ ，P 90次/分，R20次/分，Bp94/45mmHg，一般情況尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，扶入病房，神清合作，對答切題。全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染、出血點及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，d=3.0mm，光敏，眼瞼稍蒼白，口唇稍蒼白，咽不紅，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未捫及明顯腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺叩清音，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心界不大，心律90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹壓痛，以上腹劍突下、下腹部明顯，無反跳痛及肌緊張，莫菲氏征可疑，肝腎區(qū)無叩痛，肝脾未捫及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。**及外生殖器未查。脊柱無畸形，活動自如，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理征未引出。 

輔　　　　 助　　　  檢　　　 　查

暫缺

初步診斷：消化道潰瘍并出血

記錄醫(yī)師：