【DOC】胸部讀片十六字方針-影像診斷學(xué) - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：elaine_zx
資源分類：醫(yī)療影像 - x線/CT/MR
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上傳日期：2013-01-23 09:34:34

胸部讀片十六字方針-影像診斷學(xué) ?學(xué)界前輩們以十六字方針教導(dǎo)我們進(jìn)行放射學(xué)讀片：全面觀察，重點(diǎn)分析，結(jié)合臨床，做出診斷。多年來(lái)，它一直是影像學(xué)讀片的基本原則，過(guò)去是，現(xiàn)在是，將來(lái)還是。但是，對(duì)于大多數(shù)年輕后輩們，十六字方針顯然太過(guò)于抽象，大家需要更加具有針對(duì)性、更加具體的方法學(xué)來(lái)幫助讀片。 ??? 在談方法學(xué)之前，有幾件事需要了解。首先，正確解讀胸片、CT以及MRI或PET等，需要一雙明亮的眼睛、一定的讀片經(jīng)驗(yàn)以及在解剖細(xì)節(jié)之林中追尋而不被誤導(dǎo)與迷失方向的能力。要達(dá)到這一水平，必須通過(guò)廣泛的實(shí)踐、不斷的嘗試，只靠聽講座或讀書是不容易獲得的。 ??? 其次，現(xiàn)代影像學(xué)主要建立在“影像一病理對(duì)照研究”結(jié)果的基礎(chǔ)上，影像的觀察最主要是結(jié)合病理，只有對(duì)病變的病理有充分的理解，包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的，才能對(duì)影像做出充分的解釋，獲得準(zhǔn)確的診斷。第三，迅速發(fā)展的現(xiàn)代影像技術(shù)也對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)產(chǎn)生巨大影響，這主要表現(xiàn)在影像的表達(dá)方式上，從早期的胸片到現(xiàn)代的計(jì)算機(jī)斷層影像，所有這些大大豐富了影像學(xué)的學(xué)科內(nèi)容，在給我們更加豐富的信息的同時(shí)，也給我們讀片提出了更高的要求。 ??? 現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)影像學(xué)獲得了空前的發(fā)展，展現(xiàn)在我們面前的信息量超越了以往任何時(shí)候，如何從大量的信息中簡(jiǎn)潔、有效、有序地篩檢出有用信息，并通過(guò)合理的方法獲得定性、定量診斷，是放射科醫(yī)生的任務(wù)。讀片是放射科醫(yī)生最基本的工作，既要摒棄無(wú)規(guī)則的讀片，也不贊成千篇一律的方式；既要有一套比較好的解讀規(guī)則，又要有豐富的、個(gè)性化的具體方法。其目的就是解決以下問(wèn)題：有沒(méi)有病?病在哪里(定位)?是什么病(定性)?發(fā)展到什么階段(分期)?對(duì)臨床醫(yī)師和病人有何建議? ????一、建立一套可遵循的解讀規(guī)則 ??? 在解讀胸片或胸部CT時(shí)，有一套可遵循的解讀規(guī)則是很重要的。 ????1．恰當(dāng)?shù)臋z查技術(shù)是正確診斷的前提?“巧婦難為無(wú)米之炊”，再高明的診斷醫(yī)生，如果檢查技術(shù)不到位，疾病的征象沒(méi)有顯示出來(lái)，也是英雄無(wú)用武之地。因此，必須強(qiáng)調(diào)病人進(jìn)入影像科的各個(gè)環(huán)節(jié)，尤其是檢查關(guān)。對(duì)于胸片檢查，要正位結(jié)合側(cè)位，有條件的可以用雙能量或不同條件顯示，有CAD(計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)診斷系統(tǒng))的可以盡量使用，以減少漏診。胸部CT檢查除了彌漫性間質(zhì)病變和少數(shù)支氣管病變采用平掃可以滿足診斷需要外，大多數(shù)疾病需要采用平掃加增強(qiáng)，尤其是對(duì)懷疑有腫塊或結(jié)節(jié)的病人，對(duì)于3cm以下的結(jié)節(jié)需要采用“一靶三多”的方法進(jìn)行處理，就是指對(duì)病灶區(qū)行靶容積掃描或重建，增強(qiáng)后多期相動(dòng)態(tài)掃描，多種窗位顯示和多種后處理方法并用，以達(dá)到病灶征象的最大程度顯示。拿到病人的片子以后，需要首先確定病人的身份與檢查日期，清楚膠片是如何拍攝的，是后前位還是前后位?是吸氣相還是呼氣相?是立位還是臥位?有無(wú)運(yùn)動(dòng)或其他偽影?CT掃描是否是薄層掃描?是否有增強(qiáng)?增強(qiáng)的方式、時(shí)機(jī)?CT值測(cè)量是否規(guī)范?三維重建方法使用是否恰當(dāng)?shù)鹊取＿\(yùn)用合理的技術(shù)才能獲得準(zhǔn)確、有效的信息。比如一個(gè)肺部孤立結(jié)節(jié)，胸片常常起到檢出病變的作用，定性主要依據(jù)CT掃描，高分辨率算法的肺窗最有利于肺結(jié)節(jié)邊緣特征的觀察，薄層圖像和三維重建有助于判斷形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，增強(qiáng)掃描有助于了解病灶的血供情況，只有形態(tài)學(xué)和增強(qiáng)信息均符合肺癌的影像特點(diǎn)，才能可靠地診斷肺癌。? 2．臨床信息是影像診斷的基石和保證??病人的臨床情況可提示我們找尋證據(jù)的方向，避免進(jìn)入誤區(qū)。讀片前需要詳細(xì)了解病人的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查以及以往的檢查資料和治療過(guò)程。臨床癥狀方面，病人有咳嗽、痰血或呼吸急促，提示我們氣道是要找尋的重要結(jié)構(gòu)，氣道相關(guān)的征象是我們要找尋的重要內(nèi)容；如病人有寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰提示大葉性肺炎；午后低熱、夜間虛汗提示結(jié)核；咳嗽、痰中帶血伴肺內(nèi)腫塊提示肺癌等等。如病人有急性胸悶、胸痛，提示肺動(dòng)脈栓塞、冠脈綜合征或主動(dòng)脈夾層的可能性，那么，增強(qiáng)后血管征象就是我們重點(diǎn)觀察的方向。再比如實(shí)驗(yàn)室檢查方面，“OT”試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性提示結(jié)核；中性粒細(xì)胞顯著升高提示細(xì)菌性感染；本一周蛋白陽(yáng)性提示骨髓瘤，血管緊張素和同位素鎵掃描陽(yáng)性提示結(jié)節(jié)病等等。 ??? 3．養(yǎng)成良好的讀片方式和習(xí)慣，是影像科醫(yī)生把好第一關(guān)，確保不遺漏病變的最有效手段對(duì)于一個(gè)專業(yè)的放射科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，都有自己的讀片順序和習(xí)慣，沒(méi)有必要強(qiáng)求某種固定順序。但一個(gè)規(guī)范的順序既可幫助年輕醫(yī)生容易掌握，又更容易于人交流，也是防止病變遺漏的最有效手段。通常胸片的讀片順序可以歸納為由外向內(nèi)和由內(nèi)向外兩種情況，由外向內(nèi)：病人身體以外的物體一胸壁軟組織一骨骼一胸廓入口處、膈一胸膜腔一雙肺(外、中、內(nèi)帶)一雙肺門一縱隔一心血管；由內(nèi)向外則與以上順序正好相反，即心血管一縱隔一肺門一兩肺一胸膜腔一胸廓入口處、膈一胸廓、骨骼一胸壁軟組織。先觀察正位，然后觀察側(cè)位。胸部CT的觀察順序也大致如此。需要強(qiáng)調(diào)的是，以上順序可以根據(jù)自己的習(xí)慣加以調(diào)整，但最好形成順序后就不要經(jīng)常改變。其次，順序讀片的方式不如仔細(xì)觀察更重要，也就是說(shuō)，再好的順序如果不仔細(xì)觀察也會(huì)遺漏病變；反過(guò)來(lái)，即使沒(méi)有順序，但仔細(xì)的閱片也不會(huì)遺漏任何蛛絲馬跡。 ??? 4．老片對(duì)照是非常重要的補(bǔ)充?疾病的發(fā)生、發(fā)展有一定的規(guī)律，老片可能是你最好的朋友，因?yàn)樗梢詭椭懔私獠∽兊难葑儯l(fā)現(xiàn)細(xì)微的、新的異常。比如，如果病變對(duì)照老片變小，或者原來(lái)邊緣模糊，現(xiàn)在邊緣變清楚了，常常提示炎癥或者病變趨于好轉(zhuǎn)；而病變長(zhǎng)大則提示腫瘤可能或者病變進(jìn)展。 ??? 二、因人而異地靈活運(yùn)用各種分析方法 ??? 胸部影像是最常用，也是最難解讀的影像之一，而解讀胸部影像沒(méi)有一種單一的方法可以應(yīng)用于所有病人。人們嘗試了多種方法，包括邏輯學(xué)的演繹法、類比法和排除法；有根據(jù)疾病特點(diǎn)和征象的分析法，如解剖部位法、疾病進(jìn)程法、征象鑒別法等，新的方法仍然層出不窮，如氣道分析法、血管分析法等。我們?cè)诠ぷ鲗?shí)踐中也嘗試用多種方法來(lái)盡可能提高診斷的準(zhǔn)確性。 ??? 1．演繹法(循序漸進(jìn)分析法)??是指首先收集各種證據(jù)，然后綜合判斷、做出結(jié)論的分析方法。具體在胸部疾病的影像診斷方面，就是先分析病變的各種征象，之后進(jìn)行匯總，分析支持腫瘤的有哪些，不支持腫瘤的有哪些。征象的數(shù)量、典型性以及特異性程度決定了診斷的可靠性，如果支持腫瘤的征象多而且較為典型，就做出傾向腫瘤的診斷；反之，做出非腫瘤的診斷。如肺內(nèi)的一個(gè)結(jié)節(jié)，如果同時(shí)具備分葉征、毛刺征、強(qiáng)化征、空泡征、胸膜凹陷征、淋巴結(jié)腫大等征象，則可以診斷為肺癌；如果僅僅有部分以上征象，則可以診斷為腫瘤可能；如果沒(méi)有一個(gè)支持腫瘤的征象，則一般不能做出腫瘤的診斷。演繹法是強(qiáng)調(diào)邏輯性和合理性，重視推理的分析方法，一般不會(huì)出現(xiàn)大的偏差，建議以此方法為主。 2．排除法(又稱反推法)??是指首先確定病變部位，了解該部位最常見(jiàn)的病變種類，之后根據(jù)病變的表現(xiàn)，注意分析各種病變的可能性，從可能性最小的開始逐一排除，最后剩下可能性最大的，提出診斷建議。此法一般用于病變征象表現(xiàn)不典型時(shí)較為有效。 ????3．類比法?是指根據(jù)病變的特點(diǎn)，根據(jù)閱片者的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行橫向或縱向比較做出的判斷。此法較為主觀，發(fā)生錯(cuò)誤的概率較大，一般不能單獨(dú)使用，應(yīng)與其他方法聯(lián)合運(yùn)用。 ????4．特異性征象分析法? 一些征象盡管出現(xiàn)率比較低，但卻有極高的特異性，發(fā)現(xiàn)這些征象可以幫助我們迅速確定需要鑒別診斷的范疇。如一個(gè)軟組織密度的孤立肺結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化，則基本不考慮肺癌；如縱隔淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化(伴有壞死)，這時(shí)的鑒別診斷幾乎就在結(jié)核與惡性腫瘤兩者之間了，無(wú)需考慮其他可能性。 ????5．血管分析法?血管是肺的主要構(gòu)成成分之一，主要指肺動(dòng)脈、肺靜脈和支氣管動(dòng)脈。以血管為思路，一方面可以明確是否為血管性病變，并得到確診，如血管畸形、肺栓塞等；另一方面，通過(guò)血管受累與否、受累的方式與程度，進(jìn)而獲得進(jìn)一步的定性、定量診斷，如病變和心血管同步強(qiáng)化，提示為血管性病變；“腫塊”內(nèi)肺血管管徑、走行、強(qiáng)化都正常，大多提示炎癥性病變，少數(shù)可以是肺泡癌、淋巴瘤或假性淋巴瘤等，一般意義上的肺癌可能性很?。蝗绻[塊內(nèi)肺動(dòng)脈明確侵蝕變細(xì)，則高度提示肺癌；如果腫塊明確侵犯肺動(dòng)脈主干，則提示腫瘤已經(jīng)不能手術(shù)切除了。 ????6．氣道分析法? 氣道是肺的另一主要構(gòu)成成分，大多數(shù)肺部疾病源自氣道，如肺癌源自支氣管上皮，肺炎源自氣道病原進(jìn)入，肺不張?jiān)醋詺獾篱]塞等等。根據(jù)病變相對(duì)于氣道的分布可以判斷病變的來(lái)源和可能的性質(zhì)，如葉段性分布，則高度提示肺炎；如血行分布的多發(fā)結(jié)節(jié)考慮轉(zhuǎn)移瘤或急性粟粒性肺結(jié)核。根據(jù)病變所在氣道的位置和級(jí)別，可以縮小鑒別診斷的范圍，如伴有空氣捕捉征的小氣道水平的病變，可以考慮細(xì)支氣管炎；中央較大氣道的局限性支氣管擴(kuò)張需要考慮過(guò)敏性曲菌病可能等等。 ??? 以上方法僅僅是我們工作中的粗淺體會(huì)，在實(shí)際工作中，每個(gè)人都可能有自己獨(dú)特有效的方法，也可能是多種方法的綜合運(yùn)用，只要通過(guò)驗(yàn)證是行之有效的就是最好的。

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