【DOC】我的胸片讀片入門經(jīng)驗(yàn)分享 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：elaine_zx
資源分類：醫(yī)學(xué) - 臨床其他
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上傳日期：2013-01-23 09:33:33

在讀胸片上有點(diǎn)體會(huì)想與大家分享。要想讀好胸片首先要知道正常胸片是怎樣的，總的來說可以用以下的文字描述，并且看每一張片子時(shí)也可以按照這個(gè)順序來看，以便養(yǎng)成好的習(xí)慣?！靶乩獙?duì)稱，兩側(cè)肋骨肋間隙正常；兩肺紋理清晰，未見明顯實(shí)質(zhì)性浸潤；兩側(cè)肺門縱膈未見明顯異常；心臟大小形態(tài)在正常范圍；膈肌平滑，雙側(cè)肋膈角銳利?！?下邊我具體敘述一些細(xì)節(jié)問題：? ? 1.如何數(shù)肋骨？數(shù)肋骨是看片的基礎(chǔ)，我以下要說的很多東西都是以肋骨作為標(biāo)志的。正常胸片肋骨從后上向前下數(shù)，第一肋與鎖骨圍成一個(gè)類圓形的透亮區(qū)，這一部分也是肺尖所在的區(qū)域，兩側(cè)對(duì)比有利于發(fā)現(xiàn)肺尖的病灶。? ? 2. 如何判斷肺紋理是否正常？我們知道一側(cè)肺野從肺門到肺的外周分為三等份分別稱為肺的內(nèi)、中、外帶，正常情況下肺內(nèi)中帶有肺紋理，外帶無，如果外帶出現(xiàn)了肺紋理則有肺紋理的增多，反之內(nèi)中帶透亮度增加則肺紋理減少。對(duì)肺內(nèi)中外帶的區(qū)分還有一個(gè)意義，那就是對(duì)肺氣腫時(shí)肺壓縮的判斷，一般來說肺內(nèi)中外帶占肺的量分別為60％、30％、10％。? ? 3. 縱膈與肺門：肺門前方平第二到四肋間隙，后平對(duì)四到六胸椎棘突高度，在后正中線與肩胛骨內(nèi)側(cè)緣連線中點(diǎn)的垂直線上。這有什么意義呢？舉個(gè)例子：在纖維空洞性肺結(jié)核時(shí)，有“肺門上吊”，如果你知道了正常肺門的位置就很容易判斷是否是肺門上吊。關(guān)于縱隔主要是判斷是否有移位。? ? 4. 心臟：心臟后對(duì)五到八胸椎，前對(duì)二到六肋骨。我們?cè)谧x片的時(shí)候經(jīng)常聽到有一個(gè)概念叫“主動(dòng)脈結(jié)”，它是什么意思呢？在哪里呢？主動(dòng)脈結(jié)就是主動(dòng)脈弓由右轉(zhuǎn)向左出突出于胸骨左緣的地方，它平對(duì)左胸第二肋軟骨。這里我還想說一點(diǎn)，那就是肺動(dòng)脈段的位置，肺動(dòng)脈段位于主動(dòng)脈結(jié)下方，對(duì)判斷肺動(dòng)脈高壓很有意義。? ? 5. 膈肌和肋膈角：一般右肋膈頂在第五肋前端至第六肋前間水平，由于右側(cè)有肝臟的存在，右膈頂通常要比左側(cè)高一到兩厘米。意義：胸腔或腹腔壓力的改變可以改變膈肌的位置如氣胸時(shí)膈位置可以壓低；膈神經(jīng)麻痹出現(xiàn)矛盾呼吸。正常的肋膈角是銳利的，如果肋膈角變鈍則有胸腔有積液或積血存在，那我們?nèi)绾蝸泶篌w判斷積液的量呢？一般說肋膈角變鈍：積液300ml；肋膈角閉鎖：500ml。? ? 6.乳頭位置也是我們經(jīng)常碰到的一個(gè)問題，男性乳頭一般位于第五肋前間，女性乳頭位置可較低，兩側(cè)不對(duì)稱的乳頭陰影易誤診為節(jié)結(jié)病灶。? ? 7.如何判斷病灶是來自肺內(nèi)還是來自胸膜腔？一般來說如果病灶大部分在肺內(nèi)則病灶來自肺內(nèi)；可以結(jié)合側(cè)位片來判斷，同時(shí)CT可以精確鑒別。? ? 8.什么叫心尖上翹？什么叫心尖下移？有什么意義？心影的最外緣在膈平面以上稱心尖上翹，代表右心室肥厚；反之心影的最外緣在膈平面以下稱心尖下移，代表左心室肥厚。關(guān)于側(cè)位片我想把外科老師教我的一點(diǎn)竅門教給大家：心前三角變小則右心室大；心后三角大則左心室大。? ? 正位胸片的讀片法：首先觀察胸部軟組織影像，依次為骨骼、縱隔、肺野、肺門、紋理與橫隔。? ?（一）胸部軟組織影像? ? 1.皮膚、皮下組織及肌肉：皮膚是圍成人體外表的一種致密組織，在胸片上形成一線條狀陰影。下組織由脂肪組成，密度較淡，胸片表現(xiàn)為深灰色。肌肉密度介于皮膚與脂肪之間，肌肉的健壯影響胸片的清晰度，通過皮下組織的厚薄可以判斷其營養(yǎng)狀況。前部有胸大肌可使中肺野密度增高，胸鎖乳突肌可使肺尖部密度降低。? ? 2.胸部乳房及乳頭：乳房與乳頭的大小因人而異，一般陰影于雙肺野下部呈局限性密度增高或半弧狀增高陰影。乳頭較大的可呈結(jié)節(jié)狀陰影，男性也可出現(xiàn)，勿診斷為病變。? ? 3.胸膜的水平裂及肺尖反折伴隨線：水平裂是右肺上葉與中葉之間的胸膜，在正位胸片上看為自肺門水平發(fā)出的一條細(xì)線條陰影至肺外帶出消失，在側(cè)位上看為自肺門水平發(fā)出的一條細(xì)線條陰影至胸骨。斜裂是右肺中葉與下葉或左肺上葉與下葉之間的胸膜，一般在正位胸片上看不到，或在肺下葉看到一短而細(xì)與肺紋理走行方向不同的一條細(xì)線，側(cè)位胸片上是位于前胸壁后2～3cm處向上斜行達(dá)肺門處或稍向上一些位置而終止。肺尖部的第一、二肋下緣伴隨的線條狀陰影為肺尖部胸膜帽的陰影。此三條線陰影增粗或不規(guī)則為胸膜病變的表現(xiàn)。? ?（二） 胸部骨骼影像 胸部骨骼前有胸骨，前上方有鎖骨，后有胸椎，自后向前構(gòu)成胸骨支架的12條肋骨，肋骨前端為肋軟骨，與胸骨相連。正常情況下，看不到肋軟骨，但可以清楚看到骨骼的形狀、骨皮質(zhì)、骨髓質(zhì)及骨紋理等。如發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞，常見為骨癌或轉(zhuǎn)移癌、骨結(jié)核。骨骼的斷裂，常見于外傷性骨折。成年后肋軟骨逐漸鈣化，尤其是第一、二軟骨頭鈣化，有時(shí)形成片狀或空洞形陰影，勿認(rèn)為肺內(nèi)疾病。另外，肋骨有正常變異，應(yīng)仔細(xì)辨別。? ?（三）縱隔陰影 縱隔陰影位于胸腔的中部，兩肺之間，為軟組織的陰影，主要器官有心臟、大血管、氣管、支氣管、食管及淋巴等。縱隔為前后徑長的器官，一般在側(cè)位上不易辨認(rèn)其陰影位置。正位胸片上，上四分之一為氣管與食管陰影，所以上縱隔較狹窄，兩側(cè)胸鎖間隙相等，如一側(cè)變窄或消失，則為體位該側(cè)前斜，下四分之三主要為大血管和心臟陰影。心臟右緣上部為上腔靜脈和升主動(dòng)脈組成的突起為第一弓，第二弓為右心房；左緣自上向下主動(dòng)脈弓為第一弓，肺動(dòng)脈段為第二弓，左心耳為較小的第三弓，左心室為第四弓。當(dāng)縱隔、心臟出現(xiàn)病變時(shí)，縱隔陰影增大，突起增多，或局部密度增高。由于心臟陰影占縱隔陰影比例較大，常遮蓋肺后部與縱隔內(nèi)的病變，所以懷疑縱隔病變，一定注意拍攝一張側(cè)位胸片，區(qū)分病變部位。? ?（四）肺門部陰影 肺門是血管、氣管和淋巴管出入的地方，形成團(tuán)塊狀密度增高的陰影，向外密度逐漸變淡，一般不超過內(nèi)帶。肺門有固定的形態(tài)，左肺門比右肺門高1～2cm，血管粗細(xì)均稱。因肺門陰影組成較為復(fù)雜，早期病變?nèi)菀茁┰\必要時(shí)補(bǔ)充側(cè)位、斜位胸片，必要時(shí)拍攝斷層、CT或核磁共振等。肺門的側(cè)位像為兩肺門重疊陰影，如拍攝有病同側(cè)的胸片可以看出疾病的形態(tài)和大小。? ?（五）肺野 肺臟是一個(gè)含有氣體的器官。胸片上位于縱隔兩側(cè)、膈肌上方，顯示較灰暗的部位為肺野，肺含氣量越多灰暗部分越加深。肺內(nèi)的含氣量與肺野的透光度成正比，微小病變即能觀察到。曝光時(shí)常讓患者吸滿氣體，以達(dá)到最佳透光度，注意觀察縱隔與膈肌頂遮蓋的病變。實(shí)際上檢查將此處的病變遮蓋，懷疑有病變時(shí)必須拍攝一張側(cè)位進(jìn)一步觀察。? ?（六）肺紋理 肺紋理是由血管、氣管和淋巴管組成，起自于肺門，向肺野走行，逐漸變細(xì)的索條狀密度增高陰影，到達(dá)末梢形成磨砂玻璃樣。青少年肺周圍肺紋理不易看到，老年人可以看得到，但不宜滲透到肺的邊緣。肺紋理主要由肺血管組成，在肺門附近，或內(nèi)帶見到細(xì)小密度較高的結(jié)節(jié)陰影可能是肺血管的橫斷面。任何原因引起支氣管壁增粗，均可使肺紋理增強(qiáng)。肺紋理的走行代表代表肺葉及肺段的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。肺紋理纖細(xì)是由肺泡增大或肺氣腫引起。? ?（七）橫膈 橫膈是由肌筋膜組成，為肺臟器官與腹部器官的分界限，左右各一，呈突向于胸腔光滑的半弧狀陰影，右側(cè)高于左側(cè)約一個(gè)肋間隙，隨呼吸而上下起伏。如膈肌凹凸不平可能為生理性或肺臟/腹腔壓力過高造成，如膈肌出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)可能有膈神經(jīng)麻痹有關(guān)。橫膈與肋骨形成肋膈角，與心臟形成心膈角，正常情況下均為銳角。左側(cè)心膈角因心包脂肪墊可顯示模糊，勿認(rèn)為片狀陰影或粘連。如出現(xiàn)胸膜粘連或胸腔積液時(shí)可使肋膈角變鈍或顯示不清。左側(cè)膈下有胃泡可顯示膈肌的厚度，約1cm左右，如有增厚可能有肺底積液。右側(cè)膈下有肝臟，一般不顯示膈肌的厚度，如右側(cè)膈肌明顯高于左側(cè)時(shí)應(yīng)考慮肝臟疾病或胸膜病變。? ? 側(cè)位胸片的讀片法：檢查側(cè)位胸片主要是用來病變定位和發(fā)現(xiàn)正位胸片不能發(fā)現(xiàn)的隱藏部病變，尤其是對(duì)肺部腫塊、肺不張、縱隔腫塊等疾病，拍攝側(cè)位胸片對(duì)診斷很有幫助。側(cè)位胸片是所透過的組織比正位胸片更多，代表著胸部正常組織的矢狀面，更好的顯示胸部的立體解剖結(jié)構(gòu)。? ?（一）確定胸片是右側(cè)位或左側(cè)位：X線是自近向遠(yuǎn)處放射，靠近的胸片肺部影像清晰靠遠(yuǎn)側(cè)的胸片肺部影像擴(kuò)大。一般情況下以膈肌及以下為觀察目標(biāo)，右側(cè)膈肌比左側(cè)膈肌高一個(gè)肋間，先接觸射線的一側(cè)高于后接觸射線的一側(cè)。左側(cè)位胸片兩側(cè)膈肌呈交叉狀態(tài)，膈下胃泡清楚可見，可高于右側(cè)膈肌。右側(cè)位胸片兩側(cè)膈肌約呈平衡狀態(tài)，高的一側(cè)膈肌下無胃泡，低的一側(cè)膈肌下有胃泡但顯示不清。? ?（二）標(biāo)志性結(jié)構(gòu)：女性胸片前方可見乳房陰影，其大小與形態(tài)對(duì)判斷年齡和發(fā)育有參考價(jià)值。側(cè)位胸片的前、后肋膈角均為銳角，如變鈍、模糊、消失為早期胸膜炎或胸膜粘連的表現(xiàn)。胸膜的斜裂和水平裂顯示較正位胸片清楚，如寬度大于0.2cm有診斷價(jià)值。一般只能看到近側(cè)的肺門陰影，肺門基本處于中間位置，如肺門增大或移位有診斷意義。側(cè)位上主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈陰約可見，老年人常出現(xiàn)主動(dòng)脈弓鈣化，呈月芽狀，如近側(cè)肺部兵變可掩蓋主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓，主動(dòng)脈瘤可沿主動(dòng)脈生長。? ?（三）骨骼陰影：胸骨位于前方呈條狀密度增高陰影，可見胸骨柄與胸骨體切跡；胸椎位于后方，椎體逐個(gè)顯示清晰；十二根肋骨自上后斜向前下走行，如是后前位，后段肋骨位于前方，顯示清楚；雙側(cè)肩胛骨應(yīng)該避開肺野，如是不能避開內(nèi)側(cè)緣呈平行條形陰影位于兩側(cè)后上方。? ?（四）肺野：根據(jù)肺血管、肺紋理以及胸膜裂的走行，可以大致劃分出肺葉、肺段，對(duì)肺部病變的定位診斷有重要意義。側(cè)位胸片還可以發(fā)現(xiàn)胸骨后膈前后穹隆的肺部病變，肺野后部病變常與脊柱相重疊，不易觀察，應(yīng)加以注意。另外一個(gè)重要意義是病變?cè)谡恍仄驮趥?cè)位胸片上的表現(xiàn)不完全相同，將肺部病變作為一個(gè)立體性的概念分析。? ?（五）肺血管：側(cè)位胸片上右肺動(dòng)脈位于支氣管腔的前方，左肺動(dòng)脈位于支氣管腔的上后方，均呈邊緣清楚的橢圓形陰影，并有分支，切勿認(rèn)為腫瘤。? ?（六）縱隔：在側(cè)位上不能顯示縱隔上口大下口小，但可以清楚看到心臟、大血管和氣管。心臟和大血管位于縱隔內(nèi)，氣管自前上方向后下方插入縱隔，各肺葉、段支氣管亦可顯示?？v隔分區(qū)較正位明顯，可以分為上、中、下和后縱隔四個(gè)部分。當(dāng)縱隔發(fā)生淋巴結(jié)腫大或腫瘤時(shí)，側(cè)位可以較好的顯示，縱隔增寬側(cè)位不能顯示。? ?（七）橫膈：雙側(cè)橫膈呈雙弧狀，前高后低，右高左低，對(duì)側(cè)橫膈影投射在本側(cè)下方。左膈下有胃泡，易于分辨，常顯示膈肌的厚度，右側(cè)膈肌下有肝臟，正常情況下不顯示膈肌厚度，在做人工氣腹或胃腸穿孔時(shí)，右膈肌下出現(xiàn)游離氣體。膈頂一般在內(nèi)三分之一處，如膈肌升高，膈頂外移，可能有肺底積液，或膈下生長實(shí)質(zhì)性腫物或是腹壓增高引起。 　　　大葉性肺炎1． 大葉性肺炎的臨床表現(xiàn)是什么？其實(shí)變期X線表現(xiàn)是怎樣的？大葉性肺炎多由肺炎雙球菌致病，好發(fā)于冬春季，多見于青壯年。起病急，以突然高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咯鐵銹色痰為臨床特征。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。x線征象較臨床出現(xiàn)晚3-12小時(shí)，其基本x線表現(xiàn)為不同程度、不同形態(tài)的滲出與實(shí)變。自應(yīng)用抗生素以來，典型的大葉性肺炎已不多見，病變多呈局限性表現(xiàn)。實(shí)變期(包括紅肝樣變期和灰肝樣變期) x線表現(xiàn)為密度均勻的致密影。病變累及一個(gè)肺葉—部分邊緣模糊，其中可見透明的支氣管影，即支氣管氣像。病變累及肺段表現(xiàn)為片狀或三角形致密影，如累及肺葉的大部分或全部肺葉，則呈大片均勻致密影，以葉間裂為界，邊緣清晰，形狀與肺葉的輪廓一致 　　　2． 大葉性肺炎與大葉性肺不張如何進(jìn)行鑒別診斷？大葉性肺不張呈均勻性密度增高影，肺葉形態(tài)變小，邊緣向內(nèi)凹陷。相鄰的肺組織因代償性氣腫而透亮度增強(qiáng)。下葉不張者橫膈升高，縱隔、氣管向患側(cè)移位，這與大葉性肺炎有所不同。 　　　3． 大葉性肺炎消散期及干酪性肺炎的X線表現(xiàn)怎樣鑒別？干酪性肺炎與大葉性肺炎消散期難以鑒別。干酪性肺炎多見于右肺上葉，其密度較高，可見大片實(shí)變影中有多處蟲蝕樣空洞影。同時(shí)其他肺野常有播散性結(jié)核灶。 　　　肺占位性病變1． 肺癌分幾型？各型的名稱及定義是什么？按照肺癌發(fā)生的部位可分成三型1.中心型 系指發(fā)生于主支氣管、肺葉支氣管及肺段支氣管，即三級(jí)支氣管以內(nèi)的肺癌。2.外圍型 系指發(fā)生于肺段以下支氣管直到細(xì)支氣管以上的肺癌。3.細(xì)支氣管肺泡型 系指發(fā)生于細(xì)支氣管或肺泡上皮的癌癥。 　　　2． 中心型肺癌的主要X線表現(xiàn)是什么？1．直接征象 ①肺門影增大與肺門部腫塊，系由瘤體本身或轉(zhuǎn)移之腫大淋巴結(jié)共

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