【PPT】上消化道大出血的護(hù)理查房PPT課件 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：zhengwenxiang
資源分類(lèi)：醫(yī)學(xué) - 護(hù)理科
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上傳日期：2013-01-21 19:12:58

上消化道大出血的護(hù)理查房 內(nèi)科 病例介紹 病史 患者，男，57歲，住院678909，農(nóng)民。于2010年7月23日11時(shí)25分因間斷黑便，氣促10余天，嘔血，黑便8小時(shí)入院?；颊哂?0余天前發(fā)現(xiàn)間斷黑便伴活動(dòng)后氣促，在當(dāng)?shù)卦\所治療（具體用藥不詳）。入院8小時(shí)前患者突發(fā)嘔吐咖啡渣樣物及鮮血、血凝塊，量約600毫升，繼而解黑便、鮮血便，量約700毫升，伴胸悶、氣促、頭昏，無(wú)咯血，無(wú)發(fā)熱、腹痛，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行抑酸、止血治療無(wú)好轉(zhuǎn),當(dāng)日我院120接入我院，門(mén)診以上消化道大出血收住我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神、體力、飲食、睡眠 差，小便量可，體重減輕。既往有高血壓病史、胃病史、血吸蟲(chóng)病史及治療史。否認(rèn)乙肝病史、飲酒史及藥物過(guò)敏史。 病例介紹 病史 入院后給予抑酸、止血、輸血、糾正貧血、營(yíng)養(yǎng)支持、吸氧治療，并告知患者暫禁食，絕對(duì)臥床休息。入院后兩天間斷解鮮血便四次，共約290毫升；第三天和第五天分別解黑便一次，共約180毫升。入院后一直未嘔血。入院后第五天開(kāi)始進(jìn)流食，進(jìn)食后未訴不適。于7月28日復(fù)查大便示隱血反應(yīng)為陰性。于7月31日復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞3.18T/L、血紅蛋白105g/L。經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，患者精神狀況好轉(zhuǎn)，上消化道出血停止，大便隱血陰性，貧血糾正，于2010年8月3日辦理出院。 病例介紹 體格檢查 T37.5 °C P96次/分 R20次/分 BP130/80mmHg ?；颊呱裰厩宄?，重度貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺呼吸音清晰，心律齊未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，腸鳴音活躍，雙下肢不腫。 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 血常規(guī)：RBC 2.03T/L HGB 55g/L “肝腎電脂”正常范圍 凝血分析正常 大便 隱血反應(yīng)陽(yáng)性（+++） 心電圖示：竇性心律、心肌缺血 電子胃鏡鏡檢診斷：十二指腸球部潰瘍 纖維腸鏡未見(jiàn)異常 護(hù)理問(wèn)題 及 護(hù)理措施 一、潛在并發(fā)癥:休克 與消化道出血有關(guān) 護(hù)理措施 1.立即將患者安置在急救室，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除呼吸道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。 2.給予吸氧4-6升/分，告知患者及家屬吸氧相關(guān)注意事項(xiàng)。 3.立即建立靜脈通道補(bǔ)液，使用靜脈留置針，選擇粗直血管，抽血標(biāo)本備血、查血常規(guī)、血生化和凝血分析；遵醫(yī)囑另建通道用微量輸液泵輸生長(zhǎng)抑素，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 一、潛在并發(fā)癥：休克 護(hù)理措施 4.嚴(yán)密觀察病情變化。 （1)上心電監(jiān)護(hù)儀，每30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征一次。 (2)觀察病人的癥狀和體征，如患者煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼，提示微循環(huán)灌注不足；如患者皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止、提示血流灌注好轉(zhuǎn)。 (3)觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。 (4)準(zhǔn)確記錄出入量 (5)遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查血常規(guī)，以了解貧血程度和判斷出血是否停止。 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 一、潛在并發(fā)癥:休克 護(hù)理措施 5..告知患者暫禁食。如患者少量出血無(wú)嘔吐，改進(jìn)溫涼、清淡流食（米湯、牛奶）。出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富易消化、無(wú)刺激性半流食（稀飯、面條、燉雞蛋）、軟食，少量多餐。 6.安慰患者，穩(wěn)定家屬情緒，以減輕或消除患者及家屬的恐懼、焦慮心理。 7.口腔護(hù)理，及時(shí)為患者清除排泄物。 8.告知患者絕對(duì)臥床休息，注意保暖。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者血壓、脈搏在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生血容量不足。 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 二、血便 與消化道出血有關(guān) 護(hù)理措施 1.告知患者絕對(duì)臥床休息，床上大小便，保持情緒穩(wěn)定。 2.嚴(yán)密觀察生命體征變化，上監(jiān)護(hù)儀，每半小時(shí)巡視記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生處理。 3.保持靜脈管道通暢，及時(shí)準(zhǔn)確補(bǔ)液、輸血及應(yīng)用藥物。 4.觀察大便的性狀、顏色及量。及時(shí)為患者清理大便。 5.告知患者暫禁食。 護(hù)理評(píng)價(jià)：7月28日復(fù)查大便隱血反應(yīng)為 陰性。 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 三、恐懼 與出血、病情危重有關(guān) 護(hù)理問(wèn)題 1.熱情接待并安慰患者，將患者安置在急救室，盡量滿(mǎn)足單人間，保持安靜環(huán)境，以利患者休息。 2.為患者講解疾病的病因、癥狀、并發(fā)癥、治療效果及預(yù)后。鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。 3.及時(shí)清理嘔吐物或血便，避免不良刺激。 4.留親屬陪伴，讓患者有安全感。 5.指導(dǎo)患者應(yīng)用放松技巧，如全身肌肉放松、聽(tīng)音樂(lè)等。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，能配合各種治療和護(hù)理。 護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施 四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與消化吸收障礙、攝入減少、丟失過(guò)多有關(guān) 護(hù)理措施 1.飲食護(hù)理：患者能進(jìn)食后給予高蛋白、高維生素、易消化食物，從流食到半流食到軟食。目的是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以改善患者的全身狀況。 2.輸成分血的護(hù)理:輸血的目的是為了減輕止血、減輕貧血和緩解機(jī)體的缺氧癥狀。輸注前必須做好查對(duì)工作，輸注中要加強(qiáng)觀察，注意輸注速度，防止輸血反應(yīng)的發(fā)生 護(hù)理評(píng)價(jià)：7月31日復(fù)查血常規(guī)示貧血糾 正。 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 五、活動(dòng)無(wú)奈力 與 出血、頭昏、 氣促有關(guān) 護(hù)理措施 1.指導(dǎo)患者在出現(xiàn)嘔血、黑便或在活動(dòng)后出現(xiàn)心慌、頭昏、氣促時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 2.協(xié)助患者生活護(hù)理，口腔護(hù)理1~2次/日，如有嘔血及時(shí)用清水漱口，如解黑便及時(shí)協(xié)助家屬清洗并注意肛周皮膚的保護(hù)。 3.將患者所需日常物品置于患者易取放的地方，呼叫器放于手邊。 4.如患者下床活動(dòng)或如廁有專(zhuān)人陪同。 5.保持地面干燥，移開(kāi)障礙物使通道暢通。 6.根據(jù)病情為患者制定適宜的活動(dòng)計(jì)劃，逐漸增加活動(dòng)量（先床上—床旁—病房?jī)?nèi)—病區(qū)走廊）。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)后無(wú)頭昏、氣促。日常生活 能自理。 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與黑便、臥床有關(guān) 護(hù)理措施 1.患者臥床期間，協(xié)助患者翻身，每2~4小時(shí)一次。 2.保持床單位清潔、干燥、平整，如有污染及時(shí)更換。 3.協(xié)助家屬及時(shí)清理排泄物，清洗時(shí)注意肛周皮膚的保護(hù)。使用便盆時(shí)嚴(yán)禁拖拉，以免損傷皮膚。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整性未受損。 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 七、知識(shí)缺乏 缺乏正確飲食的知識(shí) 與缺乏指導(dǎo)有關(guān) 護(hù)理措施 1.耐心、詳細(xì)地向患者解釋病情，說(shuō)明飲食對(duì)促進(jìn)潰瘍組織修復(fù)和全身狀態(tài)的恢復(fù)是很重要的。并向患者發(fā)放健康教育資料。 2.指導(dǎo)病人合理飲食: (1)平時(shí)要定時(shí)進(jìn)食，飲食以易消化、富營(yíng)養(yǎng)、無(wú)刺激性食物為宜。 （2）飲食要有規(guī)律，少食多餐，不可暴飲暴食，尤其晚餐不宜過(guò)飽。 （3）避免過(guò)熱、過(guò)冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及濃茶、咖啡等飲料。 （4）戒煙酒。 （5）如出血量少，又無(wú)劇烈嘔吐者，可進(jìn)少量流質(zhì)飲食。如大出血時(shí)，應(yīng)予禁食。 3.指導(dǎo)病人生活、工作要注意勞逸結(jié)合，避免勞累和精神緊張，保持樂(lè)觀情緒。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者理解并掌握飲食指導(dǎo)知識(shí)。 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 八、知識(shí)缺乏 缺乏胃鏡檢查相關(guān)知識(shí) 與不了解胃鏡知識(shí)有關(guān) 護(hù)理措施 1.檢查前責(zé)任護(hù)士向患者仔細(xì)講解檢查的目的、方法、如何配合及可能出現(xiàn)的不適，使患者消除緊張情緒，主動(dòng)配合檢查。 2.告知患者檢查前禁食8小時(shí)，禁水4小時(shí). 3.告知患者檢查前后有導(dǎo)診接送，使患者感到溫暖和安全。 4.患者回病房后告知患者不要吞咽唾液，以免嗆咳。如無(wú)嗆咳可進(jìn)食，當(dāng)天飲食以流食、半流食為宜。 5.檢查后告知患者不要用力咳嗽，以免損傷咽喉部粘膜。檢查后要密切觀察患者有無(wú)消化道穿孔、出血、感染等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)告訴醫(yī)生進(jìn)行處理。 護(hù)理評(píng)價(jià)：7月30日患者能配合檢查，術(shù)后無(wú)并 發(fā)癥發(fā)生。 出院指導(dǎo) 1.指導(dǎo)患者保持樂(lè)觀情緒，規(guī)律生活，避免過(guò)度緊張與勞累，選擇合適的鍛煉方式，提高機(jī)體抵抗力。 2.指導(dǎo)患者建立合理的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)，戒煙酒，避免攝入刺激性食物。 （1）進(jìn)餐方式：指導(dǎo)患者有規(guī)律地定時(shí)進(jìn)食，少量多餐為宜，飲食不宜過(guò)飽，進(jìn)餐時(shí)注意細(xì)嚼慢咽。 （2)食物選擇：選擇營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化的食物。如面食、軟米飯和稀飯、脫脂牛奶等。 避免食用機(jī)械性和化學(xué)性刺激性強(qiáng)的食物。機(jī)械性刺激強(qiáng)的食物指生、冷、硬、粗纖維多的蔬菜及水果，如洋蔥、韭菜、芹菜等。化學(xué)性刺激強(qiáng)的食物有濃肉湯、咖啡、濃茶和辣椒、酸醋等調(diào)味品。 3.指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥，學(xué)會(huì)觀察藥效及不良反應(yīng)，不隨便停藥或減量，防止?jié)儚?fù)發(fā)。指導(dǎo)患者慎用或勿用致潰瘍藥物，如阿司匹林、咖啡因等。 4.定期復(fù)查。如上腹痛痛節(jié)律發(fā)生變化或加劇，或出現(xiàn)嘔血、黑便時(shí)應(yīng)立即就醫(yī)。

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