【DOC】中醫(yī)完整病歷模板_中醫(yī)病例范文模板 - 醫(yī)學(xué)資源下載
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資源分類：醫(yī)學(xué) - 中醫(yī)科
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上傳日期：2013-01-21 10:33:20

中醫(yī)完整病歷模板時(shí)間 姓名 醫(yī)范文 工作單位職別 上海彭浦機(jī)器廠炊事員 性別 男 住址 上海市中山中1316號(hào) 年齡 52歲 入院日期 2010-1-4 婚否 已婚 病史采取日期 2010-1-4 籍貫 江蘇建湖縣 病史記錄日期 2010-1-4 民族 漢 病史陳述者 患者本人 主訴 上腹部隱痛1年，伴頭昏，黑便2次 姓名 醫(yī)范文 工作單位職別 上海彭浦機(jī)器廠炊事員 性別 男 住址 上海市中山中1316號(hào) 年齡 52歲 入院日期 2010-1-4 婚否 已婚 病史采取日期 2010-1-4 籍貫 江蘇建湖縣 病史記錄日期 2010-1-4 民族 漢 病史陳述者 患者本人 　　主訴 上腹部隱痛1年，伴頭昏，黑便2次 　　現(xiàn)病史　患者于2009年初起發(fā)現(xiàn)上腹部無(wú)規(guī)律性隱痛，不暖氣、泛酸，無(wú)惡心、嘔吐、與飲食無(wú)明顯關(guān)系。半年后病情逐漸加重，上腹部隱痛從無(wú)規(guī)律性發(fā)展為有規(guī)律性，一般在飯后2～3小時(shí)發(fā)生，無(wú)放射性痛，偶有暖氣、反酸、未發(fā)現(xiàn)嘔吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食則安。每次疼痛持續(xù)約15～20分鐘。服硫糖鋁、胃鉍鎂、胃舒平等藥后癥狀可以緩解。自得疼痛規(guī)律性后，自己每天在發(fā)病前一小時(shí)服藥，可以避免發(fā)病或減輕癥狀。今年元月3日上午無(wú)顯誘因突感神經(jīng)疲乏力，下午一時(shí)感腹況且燒灼感，3時(shí)左右進(jìn)熱麥乳精300ml。繼而出現(xiàn)精神萎軟。四肢乏力，解黑色糊狀大便約150g，20分鐘后感心悸、出汗、四肢不溫、即送本院急診。當(dāng)時(shí)神志清楚，血壓正常，大便隱血試驗(yàn)+++，血紅蛋白88g/L。給補(bǔ)液、止血等治療，4日清晨又解柏油樣糊狀便一次，約200g。頭昏如房轉(zhuǎn)屋倒，視物模糊、兩腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 　　過去史　平素健康，幼年時(shí)有無(wú)患過“麻疹”不詳，否認(rèn)膿血便及其他急慢性傳染病史。預(yù)防接種不清楚。 　　系統(tǒng)回顧 　　 五官器：牙4|曾因“齲病”經(jīng)常疼痛，于10余年前拔除，余無(wú)特殊。 　　 呼吸：無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 　　 循環(huán)系：無(wú)心悸、氣短、氣急、夜間陣發(fā)性呼吸困難諑下肢浮腫史。 　　 消化系：1989年因大便表面有鮮血，診斷“肛裂”出血，已愈。無(wú)慢性腹瀉史，無(wú)黃疸史。 　　 血液系：無(wú)頭昏、皮膚粘膜出血及其他慢性出血史。 　　泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿障礙史，無(wú)腰豢、浮腫史。 　　 神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、昏厥、抽畜、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。 　　 運(yùn)動(dòng)系：無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、脫位及骨折骨。 　　 外傷、手術(shù)史：1999年左手背及右示指外傷，致示指第1～2兩節(jié)缺損，左手背疤痕。 　　 中毒及藥物過敏史：無(wú)。 　　個(gè)人史　生于上海，未到過外地。16歲參加工作，吸煙20年，每天10～20支；飲酒20年，每次白酒50ml 。近半年已戒煙。20歲結(jié)婚，妻有高血壓史。 　　家庭史　20年前父患結(jié)核病故；母10年前病故，病因不詳；姐有高血壓病史。二子一女身健康。 　　體格檢查 　　一般情況　體溫37℃，脈搏62/min，脈象細(xì)緩，呼吸16/min，血壓18/11kpa(135/82.5mmHg)發(fā)育正常。營(yíng)養(yǎng)中等。輕度貧血貌，自由體位，表情自然，神經(jīng)清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。 　　皮膚　面色微萎黃，無(wú)黃染，彈性好，無(wú)水腫、出汗，無(wú)皮疹、紫癜。胸腹部多處散在共豆大小白斑、針尖大小紅痣及少數(shù)黑痣。左手背疤痕如雞爪狀，無(wú)肝臟、血管蛛及潰瘍。 　　淋巴結(jié)　全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大、壓痛。 　　頭部 　　 頭顱：無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷、疤痕、頭發(fā)烏黑光澤、分布均勻。 　　 眼部：眉毛不脫落，脻毛無(wú)倒生，雙眼無(wú)浮腫，眼球不突出，瞼結(jié)膜稍蒼白，球結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)良好。視力較差。 　　 耳部：兩側(cè)耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿及出血，乳突無(wú)壓痛，聽力粗測(cè)正常。 　　 鼻部：無(wú)畸形，無(wú)鼻塞、流涕、鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺無(wú)特殊，各鼻竇無(wú)壓痛。 　　 口腔：口唇稍淡，無(wú)皰疹，皸裂，牙齒4缺如，齲蝕，齒齦無(wú)腫痛，出血及溢膿，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，舌居中，無(wú)震顫，萎縮，口腔粘膜無(wú)斑疹、潰瘍，無(wú)假膜或色素沉著。扁桃體不大，咽部無(wú)充血，懸雍垂居中。 　　頸部　 以稱，柔軟，甲狀腺不大，頸靜脈無(wú)怒張，未見異常動(dòng)脈搏動(dòng)，氣管居中。 　　胸部　 胸廓兩側(cè)對(duì)稱，肋間隙稍見增寬，胸壁無(wú)壓痛及靜脈曲張，乳房對(duì)稱。 　　 肺臟　 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。 　　觸診：語(yǔ)顫兩側(cè)相等，無(wú)胸膜摩擦感。 　　叩診：兩肺叩診呈清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸活動(dòng)度4cm。 　　聽診：兩肺呼吸音清楚，未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。 　　 心臟視診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm ，無(wú)彌散，心前區(qū)無(wú)局限膨隆及異常搏動(dòng)。 　　觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位于在第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)抬舉性沖動(dòng)，無(wú)摩擦感及細(xì)震顫。脈細(xì)緩。 　　叩診：心濁音界如右表。 　　聽診：心律齊，心律62/min，心尖部可聞及Ⅰ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，其他各瓣音區(qū)無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音。A2＞P2。 左（Cm） 肋間 右（cm） 2 Ⅱ 3 3 Ⅲ 5 3 Ⅳ 7 Ⅴ 9 　　腹部視診：腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱，腹式呼吸存在，無(wú)腹壁靜脈曲線，無(wú)胃腸蠕動(dòng)波及腸型。 　　 觸診：腹柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，喜按，肝肋緣下1cm、劍突下3cm、質(zhì)軟，邊緣銳，表面滑、無(wú)觸痛。脾肋下未觸及，腎未觸及。 　　叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)無(wú)叩無(wú)痛，無(wú)過度回聽響，腹部無(wú)移動(dòng)性音。 　　 聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無(wú)振水聲、肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。 　　外陰及肛門 外生殖器發(fā)育正常，尿道口無(wú)分泌物。報(bào)睪丸雙側(cè)等大，無(wú)觸痛，無(wú)腫脹，附睪無(wú)結(jié)節(jié)　。肛門胸膝位3點(diǎn)處有綠豆大小皮瓣。 　　脊柱及四肢 脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛，肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形、無(wú)靜脈曲張和肌肉萎縮，雙側(cè)肌力、肌張力正常、對(duì)稱，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及壓痛，行動(dòng)自如，右示指未二節(jié)缺損。 　　神經(jīng)系統(tǒng) 肢體知覺及運(yùn)動(dòng)正常。肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睪反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。 　　檢驗(yàn) 　　血紅蛋白88g/L，尿常規(guī)陰性，糞常規(guī)陰性，大便隱血試驗(yàn)+++。 　　小結(jié) 　　患者男性，53歲，上腹中隱痛1年，伴頭昏、黑便2次。檢查：急性病容，面色略蒼白，唇稍消，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。眼結(jié)膜稍蒼白，頸軟，兩肺呼吸音清晰，心尖可聞及收縮期1級(jí)吹風(fēng)樣雜音。腹軟，上腹無(wú)壓痛，肝肋緣下1cm，質(zhì)軟，表面光滑，脾未觸及。脊柱及四肢關(guān)節(jié)正常，右手示指末二節(jié)缺損，左手背疤痕。血紅蛋白88g/L，大便隱血試驗(yàn)+++。 　　辯證分析 　　病史1年。中脘隱隱作痛，久久不愈，近暖喜按，得食則安，無(wú)明顯區(qū)酸暖氣。入院前一天突感中脘嘈雜，頭暈?zāi)垦?，四肢乏力，繼則大便稀溏不實(shí)，色黑如漆，脈細(xì)緩，無(wú)結(jié)代。面色萎黃，爪甲不華，舌質(zhì)淡，苔薄白。脾胃虛寒，氣機(jī)不暢，血因寒而凝，脈因寒而閉；脈閉而血凝，不通則痛，日久及血，久病入絡(luò)。傷陽(yáng)絡(luò)則血上溢，傷陰絡(luò)則血下溢，上下交損，營(yíng)血虧耗，則頭暈?zāi)垦＿@所由來(lái)也。 最后診斷（2010-1-12） 初步診斷 中醫(yī)　1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)） 中醫(yī)　1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)） 　　 2．眩暈（氣血兩虧） 　　　　　2．眩暈（氣血兩虧） 西醫(yī)1.急性上消化道出血，十二指腸球部潰瘍 西醫(yī)1.急性上消化道出血，消化性潰瘍，胃癌? 　　 2．眼底出血原因未明（1991-1-15） 　　　2.失血性貧血，急性 　　3．示指缺損，外傷性，右手末二節(jié)　 　　 3.外傷性示指缺損，右手末二節(jié)　 　　 4．齲病, 　　 4．齲病, 　　病程記錄 　　患者汪福周，男笥，52歲，因上腹部隱痛1年，伴頭昏、柏油樣便2次，于今日上午經(jīng)急診入院。上腹部規(guī)律性疼痛，喜暖喜按，得食則安，無(wú)明顯消瘦，昨日突然胃內(nèi)嘈雜灼熱，進(jìn)熱飲料后出現(xiàn)頭昏目眩，繼則排黑便2次，體溫正常，輕度貧血貌，血紅蛋白88g/L，心、肺未見特殊。有較長(zhǎng)期煙酒嗜好。舌質(zhì)淡，脈象細(xì)緩，考慮潰瘍病并發(fā)上消化道出血。但患年齡在40歲以上，胃癌亦不能除外。目前患者一般情況尚穩(wěn)定。先給予流食，靜脈補(bǔ)液。 　　中醫(yī)辨證屬胃虛寒，瘀血阻絡(luò)、氣血虧損，根據(jù)急則治療標(biāo)，緩則治本的原則，先擬化瘀通絡(luò)，活血止血。處方如下： 　?。?）云南白藥壹瓶　0.5g　qid 　　 白芨粉　　24.0,6g bid 　?。?）炙黃芪15.0　 川桂枝9.0　　 生白芍18.0　　炙甘草　 3.0 　　 大棗　　七枚　　炒蒲黃9.0　　五靈脂 9.0　　　地榆炭6.0 　　 側(cè)柏炭6.0 　　2劑 。今明各一劑 ，水煎2次，上午9時(shí)煎服，一次涼服，下午3時(shí)煎服，一次涼服。 　　嚴(yán)密觀察病情，明日作血紅蛋白，大便隱血等檢查，備血。在出血停止后，申請(qǐng)胃腸鋇餐、胃鏡等檢查，以明確診斷。 　　朱春琴 　　2010-1-5　　患者仍感并沒有昏乏力，解黑色糊狀便一次，約200g左右，無(wú)腹痛，查血紅蛋白76g/L，白細(xì)胞4.7×109/L，中性76%。出血情況尚未完全控制，繼續(xù)補(bǔ)液。囑患者絕對(duì)臥床休息，并繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化。 　　輸液中加用止血?jiǎng)?，靜滴。 朱春琴/王光明 　　2010-1-6　今晨張主任及申主治醫(yī)師巡診，病人一般情況尚可，頭昏減輕，大便開始轉(zhuǎn)黃，唯面色仍蒼白，神疲乏力，脈沉細(xì)無(wú)力，舌質(zhì)淡胖，舌苔薄白。分析：氣為血帥，血為氣母，血去陰傷，氣隨血亡。應(yīng)予溢攝血，用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味。 　　全當(dāng)歸 9.0　　炙黃芪15.0　　杭白芍15.0　　　地榆炭6.0 　　側(cè)柏炭 6.0　　　貫眾炭6.0　　　炒山藥 9.0　　　　　制黃精9.0 　　肥玉竹 9.0　　生　地 6.0　　大　 棗七個(gè)　　　 炙甘草3.0 　　3劑 。每日1劑，水煎2次，上、下午分服。 朱春琴 　　2010-1-10 　　今日胃鏡檢驗(yàn)，見到十二指腸球部近大彎側(cè)粘膜稍腫脹、充血，有粘膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜樣發(fā)白斑點(diǎn)，診斷十二指腸球部潰瘍。沈主治醫(yī)師認(rèn)為從病因、癥狀分析，潰瘍病合并出血為本，分貧血為標(biāo)。根據(jù)“甚者獨(dú)行，間者并行”的原則，考慮應(yīng)用黃芪建中湯加減，以建中扶脾，益氣養(yǎng)血。 朱春琴 　　2010-1-15 　　今日眼科會(huì)診：視力左0.2，右1.2，雙眼晶體皮質(zhì)輕度混濁，兩眼底下方視網(wǎng)膜可見小片蟬紅色出血區(qū)，兩眼黃斑可見翳狀黑色混濁，擬診：①眼底出血，原因待查；②兩眼老年性白內(nèi)障，早期。囑用中藥治療，減少活動(dòng)。繼續(xù)尋長(zhǎng)眼底出血原因。 朱春琴/王光明 　　2010-1-20　 交班記錄 　　患者男性，52歲，已婚，因上腹部隱痛1年。伴黑便、頭昏1天，于1月4日急診入院。患者血壓18/11kpa，而色萎黃，爪甲不華，舌質(zhì)淡，脈細(xì)，大便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。入院后給予補(bǔ)液、云南白藥、白芨粉以及腱益氣、攝血等法治療，黑便消失，病情日趨穩(wěn)定。血壓19/12kpa(142.5/90mmHg),胃鏡檢查確認(rèn)為十二指腸球部潰瘍。因患者視力減退，經(jīng)眼科會(huì)診發(fā)眼病出血。 　　目前病人時(shí)感頭昏、乏力，納谷不馨，有時(shí)大便帶鮮血，血紅蛋白92g/L。請(qǐng)注意：①定期觀察血紅蛋白變化情況，并注意黑便。②1周后邀眼科復(fù)診。 朱春琴/王光明 　　2010-1-29　 出院記錄 　　患者因上腹隱痛1年，伴黑便2次，頭昏，而入我科治療。入院體檢：貧血外貌，血壓18/11kpa。腹軟，無(wú)腫塊，無(wú)壓痛，肝臟于肋下1cm，脾

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