亞洲首例！四川大學(xué)華西醫(yī)院成功實(shí)施喉移植手術(shù)，患者出院！
2023-06-06 16:48
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來源：見文末
作者：醫(yī)**漫
責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 這是亞洲地區(qū)開展的首例異體喉-氣管-甲狀腺聯(lián)合移植手術(shù)。
近日，四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科陳飛教授團(tuán)隊(duì)為一名喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)的65歲男性成功實(shí)施了異體喉-氣管-甲狀腺聯(lián)合移植手術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，異體喉、氣管、甲狀腺成功存活，功能發(fā)揮正常。目前，患者各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，恢復(fù)良好，可以與人簡單溝通交流。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，這是亞洲地區(qū)開展的首例異體喉-氣管-甲狀腺聯(lián)合移植手術(shù)。由于喉移植手術(shù)的高難度與復(fù)雜性，往往需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)相互支撐協(xié)作，且供體稀缺。截至目前，全球僅有三例詳細(xì)報(bào)道的喉移植成功病例（美國2例，波蘭1例）。喉癌復(fù)發(fā)，面臨全喉切除無法發(fā)聲患者周先生今年65歲，9年前確診為喉癌并進(jìn)行了部分喉切除術(shù)治療，后因反復(fù)呼吸困難，多次在華西醫(yī)院及其他醫(yī)院接受手術(shù)改善通氣功能。今年2月，在常規(guī)術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)周先生的腫瘤復(fù)發(fā)了，且范圍擴(kuò)大，需通過全喉切除術(shù)進(jìn)行治療。
得知全喉切除術(shù)將失去發(fā)聲功能，周先生十分抗拒，因?yàn)樽鳛槎嗄甑睦喜√?hào)，他知道全喉切除對(duì)于普通人來說意味著什么。在我國乃至全世界，因晚期喉癌行全喉切除術(shù)而失去喉部的患者不在少數(shù)，雖然通過手術(shù)解決了喉癌的問題，但切除了喉，患者不僅失去了正常的喉部結(jié)構(gòu)、氣管通氣及發(fā)聲功能，而且其嗅覺、味覺功能也受到一定程度的損害，氣管支氣管感染的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，嚴(yán)重影響了患者的呼吸、吞咽及發(fā)聲功能。
同時(shí)，全喉切除術(shù)后目前無法解決經(jīng)口呼吸問題，只能在頸部進(jìn)行氣管皮膚造瘺用于呼吸及排痰，嚴(yán)重影響美觀及生活質(zhì)量。所以之前此類患者只能通過使用人工喉、電子喉等進(jìn)行簡單講話交流，但存在使用麻煩、音質(zhì)不佳等缺點(diǎn)。
鑒于此，周先生多次向陳飛教授團(tuán)隊(duì)表達(dá)出想要切除復(fù)發(fā)腫瘤但盡量保住喉部的意愿，面對(duì)患者的強(qiáng)烈要求，陳飛教授團(tuán)隊(duì)思慮再三，提出「異體喉-氣管-甲狀腺聯(lián)合移植手術(shù)」的方案。在向患者詳細(xì)告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的后果后，周先生表示愿意「冒險(xiǎn)」嘗試。
其實(shí)，在周先生簽下手術(shù)同意書的那一刻，一重重的艱難險(xiǎn)阻才剛剛開始。術(shù)前：這一堆喉難點(diǎn)，都要一一克服不同于相對(duì)成熟的肝腎心肺等大器官移植，目前，全球僅有三例詳細(xì)報(bào)道的喉移植成功病例，并沒有太多資料供查閱，也沒有成熟的經(jīng)驗(yàn)可借鑒，于是，陳飛教授團(tuán)隊(duì)聯(lián)合了華西醫(yī)院的多學(xué)科專家，共同梳理在這一場手術(shù)中即將可能面臨的難關(guān)——1 供體稀缺，且供體血管情況特殊，牽扯到多根血管和神經(jīng)，術(shù)前無法充分檢查明確；2 需要在盡量短的時(shí)間內(nèi)完成供體的灌注，但缺少專用灌注工具，灌注液從動(dòng)脈血管灌注壓力很大，容易損壞喉供體血管；若供體內(nèi)血液沖洗不徹底，容易導(dǎo)致血栓堵塞血管，造成喉供體壞死；3 喉是多組織器官，包括軟骨、黏膜、肌肉、甲狀腺等組織，如何有效地防止排異；4 喉在呼吸、排痰中發(fā)揮重要作用，是個(gè)「污染」器官，而受體和供體的細(xì)菌譜可能不一樣，有可能出現(xiàn)感染；5 喉供體的離體修剪、小血管的匹配及最佳回流靜脈的選擇；6 供體喉的喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)的重建；7 器官冷缺血時(shí)限下的快速顯微外科重建；8 喉移植手術(shù)非無菌手術(shù)，耗時(shí)長，需要面臨抗感染等系列問題；每一個(gè)難關(guān)，都決定著這場手術(shù)的成敗；每一個(gè)細(xì)節(jié)，都影響著患者的生命安全；每一個(gè)可能，都會(huì)讓之前的努力白費(fèi)。
在梳理好所有的困難及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)后，本著以患者為中心的高度責(zé)任感，面對(duì)高難度的挑戰(zhàn)，陳飛教授團(tuán)隊(duì)隨即開展了一系列配型以及術(shù)前準(zhǔn)備工作，并與器官移植中心、重癥醫(yī)學(xué)科反復(fù)討論，確定了圍術(shù)期相關(guān)管理，并經(jīng)過反復(fù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及多次討論后，確定了手術(shù)方案，制定了全面詳盡的突發(fā)情況應(yīng)對(duì)措施。
待患者周先生配型成功，陳飛教授第一時(shí)間將患者收治入院。術(shù)后：40余人奮戰(zhàn)9小時(shí)，完成手術(shù)大接力合適的供體有了，手術(shù)確定在2023年4月29日進(jìn)行。
手術(shù)日當(dāng)天，陳飛教授帶隊(duì)前往四川大學(xué)華西第四醫(yī)院切取供體喉、氣管、甲狀腺；同一時(shí)間，劉均副教授等團(tuán)隊(duì)成員則對(duì)周先生行「全喉切除+甲狀腺全切除+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)」。
取下捐獻(xiàn)者的供體，這只是第一步，更關(guān)鍵的在于要做好【灌注】。在所有的器官移植手術(shù)中，會(huì)對(duì)供體器官進(jìn)行充分地灌注，避免血液凝固，如果灌注不充分，一旦出現(xiàn)血液凝固，器官就相當(dāng)于「死」掉，后續(xù)手術(shù)就沒有辦法進(jìn)行。
但如何做好灌注，這對(duì)團(tuán)隊(duì)來說是一大考驗(yàn)，由于沒有過多資料參考，團(tuán)隊(duì)只能靠自己探索，一開始，團(tuán)隊(duì)參照其他器官移植的方式使用在體灌注，但發(fā)現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)靜脈回流，導(dǎo)致灌注不干凈、不徹底；于是，團(tuán)隊(duì)緊急采用了離體灌注，也就是把喉切除后再進(jìn)行灌注，這一操作要求必須爭分奪秒與時(shí)間賽跑，因?yàn)檠耗叹褪菐资?，一旦取下后稍微出現(xiàn)一點(diǎn)點(diǎn)血液凝固，手術(shù)只能停止；為盡量避免這些問題，術(shù)中采用了靜脈逆行灌注，為手術(shù)的成功打通了關(guān)鍵性的一環(huán)。
約3小時(shí)后，供體器官取回，陳飛教授爭分奪秒開始了此次手術(shù)中最重要的部分——異體喉-氣管-甲狀腺聯(lián)合移植。
在國外成功的喉移植手術(shù)報(bào)道中，當(dāng)時(shí)是用頸內(nèi)靜脈進(jìn)行大血管的重建，這樣做優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)技術(shù)簡單，速度快，但可能會(huì)出現(xiàn)引起致命性的肺栓塞。為了防止出現(xiàn)這個(gè)問題，陳飛教授團(tuán)隊(duì)改用小血管重建，重建了2根動(dòng)脈，4根靜脈，這樣做即使某一條小血管出現(xiàn)栓塞，也不會(huì)引發(fā)肺栓塞及嚴(yán)重的并發(fā)癥。
雖然小血管重建的手術(shù)方法可能會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，但團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)過多年的訓(xùn)練，熟練的操作讓手術(shù)時(shí)間大大縮短，僅以神經(jīng)血管重建過程來看，3小時(shí)3分鐘，完成了6條小血管和4條神經(jīng)的重建，平均18分鐘完成一根血管/神經(jīng)的重建。
參與這場手術(shù)大接力的華西團(tuán)隊(duì)超過40人，在手術(shù)中，主刀醫(yī)生們的手需要一直在顯微鏡下浸泡在冰水中做精細(xì)操作，器官移植中心主任楊家印教授對(duì)術(shù)中低溫保護(hù)、血管開放技巧及抗排異藥使用進(jìn)行全程指導(dǎo)，麻醉醫(yī)師們一直緊盯著監(jiān)護(hù)儀為患者保駕護(hù)航……憑借團(tuán)隊(duì)成員精湛的手術(shù)技巧，以及耳鼻咽喉-頭頸外科、器官移植中心、麻醉、護(hù)理團(tuán)隊(duì)的密切配合，供體喉缺血的時(shí)間盡量壓縮，極大程度上保證了供體喉-氣管-甲狀腺的移植成功率。
直到下午18:50，手術(shù)順利結(jié)束。整個(gè)手術(shù)過程不僅包括喉氣管的常規(guī)吻合，還修復(fù)重建了6根血管、4根神經(jīng)，全程用時(shí)9個(gè)小時(shí)，跟1998年美國成功開展的全球第一例喉移植手術(shù)相比，手術(shù)耗時(shí)縮短了9個(gè)小時(shí)。
術(shù)后：26次會(huì)診16個(gè)科室齊護(hù)航手術(shù)順利完成，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)卻不敢松懈，因?yàn)檫€面臨著另一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)——術(shù)后管理。沒有權(quán)威的指南可以參考，沒有豐富的案例可以借鑒，患者的術(shù)后管理以及免疫抑制方案對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)來說都是一個(gè)全新的挑戰(zhàn)。大家「摸著石頭過河」，在醫(yī)務(wù)部的協(xié)調(diào)組織下，16個(gè)科室組成的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)多次進(jìn)行多學(xué)科討論，多次進(jìn)行聯(lián)合查房。
每天早上7：30，在病房里都能見到這一群專家們的「集合」，聯(lián)合討論制定當(dāng)日治療計(jì)劃，在前后26次大大小小的會(huì)診指導(dǎo)下，在59人組成的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的精心照護(hù)下，患者周先生未出現(xiàn)嚴(yán)重的免疫排斥反應(yīng)。
5月1日，術(shù)后第二天，患者就手寫了「感謝陳醫(yī)生節(jié)（及）小組」送給醫(yī)生；
5月2日，術(shù)后第三天，患者就可以發(fā)出簡單的單字音節(jié)；
5月5日，術(shù)后第六天，患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)指標(biāo)趨于穩(wěn)定，與重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論后，患者轉(zhuǎn)回耳鼻咽喉-頭頸外科病房。5月8日，術(shù)后第九天，一次性帶氣囊氣管導(dǎo)管更換為金屬氣管導(dǎo)管并進(jìn)行堵管后，周先生可發(fā)聲與人溝通。
目前，周先生能經(jīng)口呼吸及發(fā)音，經(jīng)口能順利咳出痰液，基本生活能自理，各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定、恢復(fù)良好，遠(yuǎn)超術(shù)前預(yù)估恢復(fù)進(jìn)度，經(jīng)多科評(píng)估后，已達(dá)到出院指征。后續(xù)還需適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練，吞咽、呼吸及發(fā)音功能等還需3~6月才能恢復(fù)到最佳狀態(tài)。成功的背后，是華西人的團(tuán)隊(duì)精神和創(chuàng)新基因這一例喉-氣管-甲狀腺聯(lián)合移植手術(shù)的成功，絕非偶然。2006年起陳飛教授就開始帶著團(tuán)隊(duì)開始做基礎(chǔ)研究，團(tuán)隊(duì)堅(jiān)持不懈，開展了一系列動(dòng)物喉移植實(shí)驗(yàn)，并在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物上成功移植且存活；同時(shí)，陳飛教授多年來致力于開展頭頸部重建修復(fù)手術(shù)，每年上百臺(tái)游離皮瓣手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累，團(tuán)隊(duì)之間的無縫連接，為此次手術(shù)的成功奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
為了保證手術(shù)的順利開展及成功，科室醫(yī)護(hù)技團(tuán)隊(duì)共同參與，考慮到這位患者此前沒有感染過新冠肺炎病毒，所以為了盡量防止術(shù)后免疫力低下期被感染，患者從ICU轉(zhuǎn)回科室后，為其安排了單間病房，并配備專人負(fù)責(zé)護(hù)理。
兄弟科室的支持和協(xié)作更是不可或缺，在這次手術(shù)中，除耳鼻咽喉-頭頸外科以外，醫(yī)務(wù)部、麻醉手術(shù)中心、器官移植中心、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病中心、內(nèi)分泌代謝科、心理衛(wèi)生中心、臨床營養(yǎng)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、病理科、超聲醫(yī)學(xué)科、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)中心16科室通力合作，確保患者每一個(gè)方面都有專家「把關(guān)」。
而從器官移植來看，華西醫(yī)院在器官移植方面已累積了多年的經(jīng)驗(yàn)。早在1979年，四川大學(xué)華西醫(yī)院完成西部第一例、全國第三例肝移植手術(shù)；2001年，醫(yī)院完成中國大陸地區(qū)首例成人活體肝移植。2013年，醫(yī)院成立器官移植中心，截至目前，完成各類大器官移植上萬例，肝腎移植數(shù)量和質(zhì)量居于國際領(lǐng)先水平。
華西醫(yī)院從2013年開始，就設(shè)立了MDT多學(xué)科診療模式，目前有83個(gè)多學(xué)科聯(lián)合門診，接診患者超過2.9萬人次。從2022年起，在華西醫(yī)院院內(nèi)每月舉行一次華西疑難疾病MDT討論會(huì)，為全院醫(yī)師提供碰撞思想、專研醫(yī)術(shù)、討論學(xué)術(shù)的平臺(tái)。同時(shí)，醫(yī)院每年還提供2000萬元的新技術(shù)基金用于支持臨床新技術(shù)的開展，這一例喉-氣管-甲狀腺聯(lián)合移植手術(shù)也是臨床新技術(shù)基金資助項(xiàng)目之一。
一臺(tái)手術(shù)的成功，背后是17年的刻苦研究和枯燥練習(xí)，是40天16個(gè)科室59位醫(yī)護(hù)的精心協(xié)作和照護(hù)，是華西人131年來刻在骨子里的創(chuàng)新基因。來源 | 四川大學(xué)華西醫(yī)院，健康界整理版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們
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