引起醫(yī)源性肝外膽道損傷病因的幾點思考
2020-02-06 09:01
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來源：愛愛醫(yī)
作者：馬常天
責任編輯：點滴管
[導讀] 醫(yī)源性膽肝外膽道損傷后果嚴重，治療困難，是腹部外科手術中值得重視的問題。
醫(yī)源性肝外膽道損傷多發(fā)生于膽囊切除術等右上腹部手術時。以往臨床資料顯示，在開腹膽囊切除術中，膽管損傷的發(fā)生率約為0.2%。目前隨著腹腔鏡技術的普及和廣泛應用，腹腔鏡膽囊切除術病例日益增加，手術所致的膽道損傷又見增多。
有資料顯示，腹腔鏡膽囊切除術時，膽管損傷的發(fā)生率約為0.3%~0.5%。醫(yī)源性膽肝外膽道損傷后果嚴重，治療困難，是腹部外科手術中值得重視的問題。
1、肝外膽道的解剖變異較常見，如果對膽管的變異沒有高度的重視和豐富的臨床經驗來加以識別，手術中很容易損傷肝外膽管，如右肝管和副右肝管，有時直接開口于膽囊管，手術時又未被發(fā)現，仍按常規(guī)操作切斷和結扎膽囊管，必定會將右肝管和副右肝管連同膽囊一起被解除，導致術中發(fā)現膽汁性腹膜炎和膽瘺，如右肝管切斷被當作纖維結締組織而結扎，術后則會出現梗阻性黃疸。
2、嵌頓于膽囊頸部的較大結石會引起膽囊頸部與肝總管、膽總管的粘連，三管匯合部的解剖關系難以辨認，術中如未能仔細確認膽總管和肝總管的走形，這可能將膽總管誤認為膽囊管而被切除，以致術中出現梗阻性黃疸或膽瘺。
3、在結扎膽囊管時，如將膽囊過于牽拉，就有可能把形成銳角的一部分膽總管誤認為是膽囊管而被切斷或結扎，導致術中肝總管膽總管狹窄，甚至出現梗阻性黃疸，如被結扎之膽總管側壁壞死脫落，則出現膽汁性腹膜炎和膽瘺。
4、在膽囊切除術時，也可見到肝動脈或門靜脈的變異情況，如未能辨認清楚而盲目操作，則很易損傷血管而引起出血，在匆忙的止血過程中，又容易損傷到膽管，造成手術后膽瘺或膽管狹窄等。
5、在膽總管探查后放置T形引流管時，T形管的外徑要比膽總管的內徑略小，而且縫合時的針距不要過小，以自T形管加壓注水時不露膽汁為宜，如T形管的直徑過粗而勉強行張力縫合后，縫合處膽管壁發(fā)生缺血或壞死，術后近期會發(fā)生膽瘺，遠期因膽管壁缺血，瘢痕攣縮而又出現膽總管狹窄。
6、其他手術也會造成膽管損傷，如在胃癌根治手術清掃肝十二指腸韌帶內淋巴結時，要清楚辨認其內的膽管，仔細解剖，膽管表面不可過分剝離，以免術后膽管壁缺血、攣縮而造成膽總管狹窄。
手術損傷膽管后，膽汁的排泄受到影響，術后可出現梗阻性黃疸或膽瘺、膽汁硬腹膜炎、腹腔膿腫等。損傷處下段的膽管縮窄并部分發(fā)生閉塞，而上段膽管阻塞后，則管腔明顯擴張、管壁增厚，肝內小膽管和纖維組織增生、膽管內可有結石形成，反復發(fā)生的膽道感染，則加重了對肝臟的損害，最后出現肝硬化和肝功能不全。因此，膽道損傷發(fā)生后，應及時予以處理。
有資料顯示，腹腔鏡膽囊切除術時，膽管損傷的發(fā)生率約為0.3%~0.5%。醫(yī)源性膽肝外膽道損傷后果嚴重，治療困難，是腹部外科手術中值得重視的問題。
1、肝外膽道的解剖變異較常見，如果對膽管的變異沒有高度的重視和豐富的臨床經驗來加以識別，手術中很容易損傷肝外膽管，如右肝管和副右肝管，有時直接開口于膽囊管，手術時又未被發(fā)現，仍按常規(guī)操作切斷和結扎膽囊管，必定會將右肝管和副右肝管連同膽囊一起被解除，導致術中發(fā)現膽汁性腹膜炎和膽瘺，如右肝管切斷被當作纖維結締組織而結扎，術后則會出現梗阻性黃疸。
2、嵌頓于膽囊頸部的較大結石會引起膽囊頸部與肝總管、膽總管的粘連，三管匯合部的解剖關系難以辨認，術中如未能仔細確認膽總管和肝總管的走形，這可能將膽總管誤認為膽囊管而被切除，以致術中出現梗阻性黃疸或膽瘺。
3、在結扎膽囊管時，如將膽囊過于牽拉，就有可能把形成銳角的一部分膽總管誤認為是膽囊管而被切斷或結扎，導致術中肝總管膽總管狹窄，甚至出現梗阻性黃疸，如被結扎之膽總管側壁壞死脫落，則出現膽汁性腹膜炎和膽瘺。
4、在膽囊切除術時，也可見到肝動脈或門靜脈的變異情況，如未能辨認清楚而盲目操作，則很易損傷血管而引起出血，在匆忙的止血過程中，又容易損傷到膽管，造成手術后膽瘺或膽管狹窄等。
5、在膽總管探查后放置T形引流管時，T形管的外徑要比膽總管的內徑略小，而且縫合時的針距不要過小，以自T形管加壓注水時不露膽汁為宜，如T形管的直徑過粗而勉強行張力縫合后，縫合處膽管壁發(fā)生缺血或壞死，術后近期會發(fā)生膽瘺，遠期因膽管壁缺血，瘢痕攣縮而又出現膽總管狹窄。
6、其他手術也會造成膽管損傷，如在胃癌根治手術清掃肝十二指腸韌帶內淋巴結時，要清楚辨認其內的膽管，仔細解剖，膽管表面不可過分剝離，以免術后膽管壁缺血、攣縮而造成膽總管狹窄。
手術損傷膽管后，膽汁的排泄受到影響，術后可出現梗阻性黃疸或膽瘺、膽汁硬腹膜炎、腹腔膿腫等。損傷處下段的膽管縮窄并部分發(fā)生閉塞，而上段膽管阻塞后，則管腔明顯擴張、管壁增厚，肝內小膽管和纖維組織增生、膽管內可有結石形成，反復發(fā)生的膽道感染，則加重了對肝臟的損害，最后出現肝硬化和肝功能不全。因此，膽道損傷發(fā)生后，應及時予以處理。
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