浮腫是機體細胞外液中水分積聚所致的局部或全身腫脹。浮腫常是心臟病、肝病、腎病，內(nèi)分泌等疾病的信號，有些浮腫如果治療不及時，可能帶來嚴重后果。

病例介紹

患者，女，53歲，工人。

主訴：雙下肢水腫、乏力50余天，加重伴氣促、胸悶1月。

現(xiàn)病史：患者50余天前無明顯誘因雙下肢浮腫，以雙踝部為主，伴乏力，夜間夢多。無發(fā)熱、咳嗽，無心悸、胸悶史，無頭痛、腰痛、血尿史，病前無服藥史。曾到省中醫(yī)院就診，診斷為“更年期綜合征”。給予服中藥湯劑（具體不詳）治療20余天，療效不佳。雙下肢水腫漸加重。1月前浮腫延及臍部以下。伴氣促、胸悶，夜間不能平臥。遂到另一家省級醫(yī)院內(nèi)分泌科就診，以“浮腫原因待查”收住院。住院期間查肌酶異常：LDH394U/L,αHDH326U/L。心電圖示：肢體導聯(lián)低電壓，心房撲動。生化：血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L,血氯86mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶86U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶134U/L，總蛋白60g/L，白蛋白30g/L，甘油三酯0.56mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。甲功五項：TSH、T3、T4、FT3、，F(xiàn)T4無異常；皮質(zhì)醇：0點、8點、16點無異常；雌激素：FSH、PLG、TO、E2正常。心臟彩超提示心臟普大，二、三尖瓣重度反流，主動脈瓣輕度反流。給予強心利尿及對癥治療半月，癥狀未見好轉(zhuǎn)，浮腫仍較明顯，伴胸悶、氣短，行動困難。全身乏力明顯，浮腫逐漸加重，以身體下垂部位和下半身為著，目前不能行走，基本臥床。為進一步診治，半月前由內(nèi)分泌科以“浮腫原因?”轉(zhuǎn)入該院心內(nèi)科治療。本次發(fā)病以來，無心前區(qū)疼痛史，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，胃納較差，睡眠尚可，大便正常、小便較少。近期內(nèi)無明顯體重下降。

既往史：既往身體健康。無高血壓、冠心病及糖尿病史。否認甲亢、腎炎史。無肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史。無外傷、手術(shù)及輸血史。無藥物過敏史。

個人史及家族史無特殊。

查體：體溫37℃，脈搏140次/分，呼吸28次/分，血壓149/110mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，呼吸稍促，被動半臥**，車送入病房，對答切題，檢查合作。皮膚、粘膜無黃染及出血點，無皮疹、皮膚蜘蛛痣及肝臟。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)眼瞼顏面輕度浮腫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射存在。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。頸靜脈充盈。雙側(cè)胸廓對稱，雙胸壁未見浮腫，雙側(cè)呼吸運動均等，叩呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不顯著，心界雙側(cè)擴大，心音低鈍，心律較快，心律140次/分，心律不齊，心尖區(qū)可聞及II/6級收縮期雜音。腹部膨隆，未及包塊，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋觸診不滿意，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音存在。脊柱四肢無畸形，活動正常，腹部臍以下、會**、雙下肢凹陷性浮腫，右下肢較左下肢粗，皮膚緊繃。雙手輕度浮腫。無槍擊音，無毛細血管搏動征。雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅳ＋級，四肢肌張力正常。生理反射存，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞7.41X10^9/L，N58%，L32.9%，Hb123g/L；大便常規(guī)正常；尿常規(guī)：pro1+，WBC1+,酮體1+，余（-）；查D二聚體三次：13.39ng/ml、3.75ng/ml、0.75ng/ml；病毒七項（-）；血鉀3.2-3.5mmol/L，血鈉130-138mmol/L,血氯86-106mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶86U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶134U/L，總蛋白61g/L，白蛋白30g/L，甘油三酯0.56mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，甲功五項：TSH、T3、T4、FT3、FT4無異常；皮質(zhì)醇：0點、8點、16點無異常；雌激素：FSH、PLG、TO、E2正常；腫瘤標志物：甲胎蛋白、癌胚抗原CEA、糖類抗原153、糖類抗原125無異常；肝炎標志物陰性；結(jié)核抗體（-）；胸片：心影普遍性明顯增大，考慮心功能不全，兩肺淤血征，兩側(cè)胸腔少量積液。腹部B超：淤血性肝腫大；腹腔積液（少量）；雙下肢B超：右小腿中上段腓腸肌靜脈血栓形成。心電圖2次：低電壓（肢體導聯(lián)），4：3房撲；另一次為快速型房顫。
初步診斷：心源性水腫？（心臟病因待查：擴張性心肌??？心動過速型心肌??？）；心功能不全；低蛋白血癥；心律失常；右下肢靜脈血栓形成；尿路感染；肺內(nèi)感染不除外。

住院經(jīng)過：入院后給予吸氧、低鹽飲食、抗感染、抗凝、改善心功能、繼續(xù)給予對癥支持治療。請婦科、呼吸科、風免科會診，同時完善了部分輔查資料。結(jié)果如下：ANA、ENA 系列（-）；B型腦利鈉肽(BNP): 300pg/ml;肺CT:胸廓對稱，氣管及段以上支氣管通暢，肺動脈干及其分支顯示清晰，未見明顯充盈缺損，右肺上葉前段見片狀密度增高影，邊緣模糊，右肺下葉后段見類圓形低密度影，邊緣光滑并見點狀鈣化，其內(nèi)密度尚均勻，最大直徑約1.5cm，縱膈內(nèi)未見淋巴結(jié)腫大，胸腔內(nèi)少量積液征象。診斷意見：1.符合右肺上葉炎癥CT表現(xiàn)；2.右肺下葉后段類圓形低密度影，符合炎癥CT表現(xiàn)，建議抗炎治療后復查；3.胸腔積液（少量）。心臟彩超：LA56.5mm，RV30.0mm，LV65.2mm，RA62.0mm，AO36.5mm。IVS11.1mm，LVPW13.7mm。心臟各房室內(nèi)徑均增大，以雙房增大為著，形態(tài)飽滿，房室間隔連續(xù)性完整，左室壁增厚，心肌回聲可，運動幅度普遍減低，心包腔分離，左室后壁處寬約68mm。LVEF53.9%。CDFI：主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣區(qū)均可見反流血管信號。心臟彩超提示：擴張性心肌?。恐鲃用}瓣返流（輕度）；二尖瓣返流（重度）；三尖瓣返流（重度）；心包積液（少量）。婦科B超：子宮前壁探及1.1X0.8cm大小回聲結(jié)節(jié)伴盆腔積液（少量）。B超報告：子宮肌瘤；盆腔積液（少量）。在小劑量倍他樂克（6.25mg-12.5mg-25mg）的基礎(chǔ)上，維持心律在60-80次/分。給予抗感染、白蛋白、強心（輸白蛋白前預防性應(yīng)用西地蘭0.2mg，IV）利尿、抗凝及改善心功能、繼續(xù)給予對癥支持治療。患者水腫逐漸消退，體重下降46kg。癥狀好轉(zhuǎn)復查心臟彩超，結(jié)果如下：LA52.0mm，RV19.9mm，LV61.0mm，RA62.0mm，AO35.7mm。IVS8.8mm，LVPW10.0mm。心臟左房、左室內(nèi)徑均增大，LVEF60%。CDFI：二尖瓣、三尖瓣區(qū)均可見重度反流血管信號。估測肺動脈壓40mmHg。心臟彩超提示：符合擴張性心肌病。二尖瓣返流（重度）；三尖瓣返流（重度）；繼發(fā)肺動脈高壓。共住院45天，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：擴張型心肌病，射血分數(shù)正常的心衰，心律失常；低蛋白血癥；尿路感染；肺部感染；右下肢靜脈血栓形成；子宮肌瘤；肺栓塞？
討論
米蘭.昆德拉有本書叫《生命中不能承受之輕》。一個人生活在沒有壓力的世界里，非但不能讓人感到輕松，反而會毀掉一個人。同樣，生命中也有不能承受之重，來自工作、生活、精神，也有來自疾病對肉體的折磨。本例從當初下肢水腫，因診斷未明，以致發(fā)生嚴重水腫，值得深思。
浮腫是機體細胞外液中水分積聚所致的局部或全身腫脹。浮腫與身體很多器官的病變有關(guān)，引起浮腫的病因很多，患者既往體健，可初步排除***性、***性水腫及內(nèi)分泌性水腫，初步診斷心源性水腫，結(jié)合心臟彩超所見與B型腦利鈉肽(BNP)結(jié)果，診斷擴張型心肌病，射血分數(shù)正常的心衰（HFNEF）成立。本例浮腫的原因為全身淤血引起。根據(jù)水腫液分布的不同可表現(xiàn)為皮下水腫、腹水、胸水等。盡管水腫的表現(xiàn)形式及部位不同，均可稱為心源性水腫。水鈉潴留和毛細血管壓的升高是心源性水腫最主要的發(fā)病因素。本例兼有低蛋白血癥，從而加重了全身浮腫的形成。本例子宮肌瘤屬意外瘤，不至于引起水腫。
患者屬于射血分數(shù)正常的心衰（HFNEF）。HFNEF診斷模式可簡單歸納為“1+1+1”的診斷模式。即：第一個“1”是指患者確有心力衰竭的癥狀或體征，第二個“1”是指患者左室射血分數(shù)正常，即EF>50%，第三個“1”既代表有客觀的檢查診斷依據(jù)（即組織多普勒E/E’>15；或左室舒張末壓>16mmHg；或NT-proBNP>220pg/ml （或BNP>200pg/ml），滿足上述三個條件其中一個即可）。有應(yīng)用β受體阻滯劑的指征。但是本例有浮腫表現(xiàn)，是應(yīng)用β受體阻滯劑的相對禁忌癥。臨床用藥因權(quán)衡利弊，實踐證明本例的應(yīng)用利大于弊。但是必須指出：β受體阻滯劑應(yīng)用需慎重，以策安全。
另外，雖然本例擴張型心肌病基礎(chǔ)病合并下肢靜脈血栓形成，應(yīng)想到肺栓塞癥的可能，但本例影像學資料支持肺部感染，不支持診斷為肺栓塞。故應(yīng)動態(tài)觀察?？上?，患者出院后失訪。是個遺憾！

參考文獻
[1]王凱,寇世杰,韓旭晨.左心室射血分數(shù)正常心力衰竭患者的臨床特點分析.中國醫(yī)師進修雜志,2013, 36(19):47-50