病歷及治療情況： 患者，女，3歲，農(nóng)民。因反復(fù)咳嗽1年余，胸悶、氣促6個(gè)月于2010年9月1日入院。2009年初無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，痰量較少，為白色泡沫痰，無畏寒、發(fā)熱、夜間盜汗。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查未見異常，診斷為“支氣管炎”，予抗感染、止咳、化痰等對(duì)癥處理，咳嗽癥狀曾有好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)。入院前6個(gè)月咳嗽癥狀較前劇烈，多為刺激性咳嗽，逐漸出現(xiàn)胸悶、氣喘，以活動(dòng)后明顯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院査胸片未見異常，肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障，診斷為“支氣管哮喘”，給予相應(yīng)治療，效果差而轉(zhuǎn)來我院。入院査體:T36.9℃，P88次/min，R 2次/min，BP 124/80mmHg。神情，一般情況尚可，體型消瘦，咽部無充血，扁杉M本無腫大，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)稍快，觸覺語顫正常，右中肺可聞及吸氣相及呼氣相哮鳴音，未聞及濕啰音，余査體無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC9.1x109/L，N0.79，L0.20。紅細(xì)胞沉降率(ESR)18mm/h，結(jié)核抗體陰性。3次痰涂片未找到抗酸桿菌。胸部X線片提示肺紋理稍增粗。肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、激發(fā)試驗(yàn)陰性?；颊哳B固性咳嗽、胸悶、氣促，但無氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)，遂行支氣管鏡檢查，鏡下見右肺中間支氣管管腔狹窄，廣泛覆蓋白色干酪樣物質(zhì)。病變處刷檢涂片找到抗酸桿菌，診斷為右I市支氣管結(jié)核，給予四聯(lián)抗結(jié)核治療6個(gè)月后，患者咳嗽癥狀減輕，胸悶氣短癥狀消失。

    討論：?jiǎn)渭冃灾夤軆?nèi)膜結(jié)核（endobronchialtuberculo-sis，EBTB)是氣管、支氣管黏膜或黏膜下層發(fā)生的結(jié)核病變，無肺部結(jié)核病灶，在臨床上較為少見，僅占支氣管結(jié)核的5%~10%。好發(fā)于20~30歲女性[3]，臨床表現(xiàn)無特異性，易被誤診。本例誤診時(shí)間長達(dá)1年余，分析原因如下：（1)該患者早期只有咳嗽、咯痰等癥狀，缺乏午后低熱、乏力盜汗、消瘦等典型結(jié)核中毒癥狀;（2)ESR正常，結(jié)核抗體陰性，痰涂片陰性且胸片未見明顯異常，致使醫(yī)師忽略結(jié)核可能，誤診為“支氣管炎”。隨著氣道逐漸狹窄，出現(xiàn)喘息、氣短癥狀，并有肺部哮鳴音，肺功能提示阻塞性通氣功能障礙，致使臨床醫(yī)師誤診為“哮喘”。防范此病誤診的對(duì)策有：（1)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，其臨床癥狀特征無特異性，胸片診斷價(jià)值不高，常規(guī)痰涂片査抗酸桿菌陽性率低，不可依據(jù)無結(jié)核中毒癥狀、胸片正常、痰檢陰性、ESR正常排除本病。（2)重視詢問病史及治療史。對(duì)于喘息患者，應(yīng)仔細(xì)詢問其喘息是否與接觸過敏原有關(guān)，喘息好發(fā)的時(shí)間及對(duì)平喘藥物反應(yīng)等，以注意與哮喘鑒別。（3)肺部査體要仔細(xì)認(rèn)真，支氣管結(jié)核患者因支氣管阻塞而出現(xiàn)局限的固定哮鳴音，與支氣管哮喘彌漫性哮鳴音有所區(qū)別。（4)對(duì)慢性咳嗽、喘息患者應(yīng)重視I市功能檢查及纖維支氣管鏡檢查，其中支氣管鏡下活檢并刷檢獲得病原學(xué)及組織病理學(xué)依據(jù)是診斷支氣管結(jié)核的關(guān)鍵，應(yīng)及早進(jìn)行。

    解放軍第303醫(yī)院呼吸內(nèi)科 藍(lán)飛燕，陸衛(wèi)忠