北京市從今年7月1日起在友誼醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)藥分開，取消藥品加成政策，取消掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。記者采訪了解到，這一改革有利于破除以藥養(yǎng)醫(yī)，給患者帶來實(shí)惠，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改變，但仍有若干深層矛盾有待*。

    患者享受四大實(shí)惠

    北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳介紹，以前對(duì)醫(yī)院實(shí)行藥品在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)15%出售的藥品加成政策，醫(yī)院開藥越多賺錢越多，這種醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制導(dǎo)致亂開大處方、濫用抗生素、增加患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)生拿灰色收入等問題。北京在友誼醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)藥分開，取消15%的藥品加成政策，取消掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。普通號(hào)、副主任醫(yī)師號(hào)、主任醫(yī)師號(hào)、知名專家號(hào)分別收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)42元/人次、60元/人次、80元/人次、100元/人次，醫(yī)保均報(bào)銷40元/人次，個(gè)人分別自費(fèi)2元/人次、20元/人次、40元/人次、60元/人次；急診號(hào)收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)62元/人次，醫(yī)保報(bào)銷60元/人次，個(gè)人自費(fèi)2元/人次；住院收取80元/床日，按患者享受待遇比例報(bào)銷。這一改革使患者多方受益。

    一是藥價(jià)降低，絕大多數(shù)患者個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕。取消藥品加成政策，藥品平均價(jià)格將下降15%。友誼醫(yī)院試點(diǎn)首日7月1日的統(tǒng)計(jì)顯示，當(dāng)天前往該院就診的醫(yī)保病人次均費(fèi)用下降10%、藥價(jià)平均下降59元。醫(yī)藥分別取消了每人次0.5元-10元的掛號(hào)費(fèi)、每人次4元的門診診療費(fèi)、每床日7元的住院診療費(fèi)，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷，普通號(hào)患者占北京市門診總量的80%以上，這些患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)僅2元，比過去要交的掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)低。

    二是看病安全更有保障。醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)形成“病人吃藥，醫(yī)生吃飯”的局面，最可怕的是導(dǎo)致過度用藥、過度治療等問題，對(duì)患者生命安全帶來嚴(yán)重負(fù)面影響。取消藥品加成政策后，醫(yī)院再不能通過賣藥賺一分錢，有利于根除過度用藥問題，保障患者看病安全。

    三是看專家號(hào)變得相對(duì)容易。副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家號(hào)收取的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)較高，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分也相對(duì)較高，有利于分流患者，使真正需要看專家號(hào)的患者能看上專家號(hào)；同時(shí)，醫(yī)院只有多安排專家就診才能更好增收，專家號(hào)源有所增加。

    四是能享受更好的醫(yī)療服務(wù)。實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度后，醫(yī)院主要靠增加門診量收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)創(chuàng)收，只有提供良好的服務(wù)讓患者滿意才能增加門診量。友誼醫(yī)院院長(zhǎng)劉建表示，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員都表示，要更加注重服務(wù)，依靠自己的技能為患者提供安全、方便、高效、優(yōu)質(zhì)、費(fèi)用合理的醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)院和個(gè)人增加收入。

    四大機(jī)制促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改變

    北京市醫(yī)管局副局長(zhǎng)毛羽介紹，友誼醫(yī)院的醫(yī)藥分開試點(diǎn)，有一系列的配套改革保證醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制發(fā)生根本變化，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效率，增強(qiáng)公益性。

    一是建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，探索建立新型醫(yī)院決策、執(zhí)行、監(jiān)督機(jī)制。北京市在友誼醫(yī)院等醫(yī)院試點(diǎn)建立醫(yī)院理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)。醫(yī)院決策層即理事會(huì)將承擔(dān)起市醫(yī)管局代言人的角色和把握醫(yī)院發(fā)展方向的重任，將聘用外部理事，特別是吸收社區(qū)居民參加，使醫(yī)院在重大決策時(shí)不僅要考慮醫(yī)院自身的發(fā)展，還要突出如何更好地服務(wù)社會(huì)，考慮社區(qū)居民的利益；醫(yī)院院長(zhǎng)將變?yōu)閳?zhí)行層，突出院長(zhǎng)對(duì)集體決策的執(zhí)行力，進(jìn)一步向職業(yè)化和專業(yè)化方向發(fā)展；逐步實(shí)現(xiàn)扁平化管理，友誼醫(yī)院將壓縮、合并職能處室，使醫(yī)院更加高效運(yùn)行；醫(yī)院內(nèi)部用人制度將逐步改變，由按人給薪逐步變?yōu)榘磵徣〕?，崗變薪變?br />
    二是實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付制度，規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理。北京市在友誼醫(yī)院等醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付和住院總額付費(fèi)。市醫(yī)保部門給醫(yī)院下達(dá)年度醫(yī)保費(fèi)用總額額度，醫(yī)院超過年度的預(yù)付總額，醫(yī)保部門對(duì)超過的部分不再全部承擔(dān)，醫(yī)院將分擔(dān)超額費(fèi)用、超額越多分擔(dān)的比例越高。付費(fèi)制度改革將促進(jìn)醫(yī)院控制費(fèi)用，改變管理和經(jīng)營(yíng)模式，從關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注有效控制成本，從多開藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂撇缓侠碛盟帯?br />
    三是建立績(jī)效考核機(jī)制，轉(zhuǎn)變醫(yī)院辦院理念，突出公益性質(zhì)。北京市醫(yī)管局已經(jīng)出臺(tái)績(jī)效考核辦法，并與各市屬醫(yī)院簽訂了任務(wù)書。重點(diǎn)考核患者滿意度、預(yù)約就診率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、院內(nèi)感染率、抗菌藥物感染率、次均費(fèi)用、平均住院天數(shù)等11個(gè)指標(biāo)，突出公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，突出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療服務(wù)，對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生明確的導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)院將主要精力放在更好地為百姓服務(wù)上，醫(yī)院以往已經(jīng)濟(jì)效益為關(guān)注點(diǎn)的管理理念將得到有效轉(zhuǎn)變。

    四是建立財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，保障醫(yī)院和醫(yī)生收入有所增長(zhǎng)。對(duì)醫(yī)院取消藥品加成可能帶來的收入降低的風(fēng)險(xiǎn)，北京市已明確表示醫(yī)院不要有后顧之憂，改革的目的不是減少**對(duì)醫(yī)療事業(yè)的投入，而是要更好減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，將通過完善對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，保障醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的收入有所增長(zhǎng)，使醫(yī)護(hù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力。

    三大深層次難題待解

    業(yè)內(nèi)人士分析，友誼醫(yī)院的醫(yī)藥分開試點(diǎn)還面臨很多挑戰(zhàn)，有三大深層難題待解。

    一是醫(yī)護(hù)人員的分配機(jī)制問題。一些專家在內(nèi)部研討中認(rèn)為，過去醫(yī)生靠多開藥很輕松拿到很多灰色收入，而且灰色收入遠(yuǎn)超合法收入。實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度后，醫(yī)生的工作量、服務(wù)質(zhì)量都要提高，如果收入不增反降，這一改革很難得到醫(yī)護(hù)人員的支持，也將很難取得成功。對(duì)收取的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)醫(yī)院內(nèi)部如何進(jìn)行分配，醫(yī)生個(gè)人從中拿多大比例，醫(yī)護(hù)人員都高度關(guān)注醫(yī)院最終會(huì)拿出什么政策。醫(yī)藥分開目前能斬?cái)噌t(yī)院與藥品的利益關(guān)系，但還不能完全斬?cái)噌t(yī)生和藥品的利益關(guān)系，醫(yī)生多開某個(gè)廠家的藥不能給醫(yī)院創(chuàng)收了，但醫(yī)生個(gè)人還可能從廠家拿到回扣，對(duì)此還需要加強(qiáng)各種監(jiān)管。此外，友誼醫(yī)院成北京市藥品“價(jià)格洼地”后，還需要防止不法人員“倒藥”。

    二是財(cái)政補(bǔ)償?shù)暮侠砹Χ葐栴}。友誼醫(yī)院的醫(yī)藥分開試點(diǎn)剛剛開始，目前還不能判斷該院的門診量會(huì)發(fā)生什么變化，收取的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)能否平衡藥價(jià)降低15%及取消掛號(hào)費(fèi)、門診診療費(fèi)所帶來的損失。**對(duì)友誼醫(yī)院給予適度財(cái)政補(bǔ)償是合理的，但如果友誼醫(yī)院門診量和收入大降，需要**給予大量財(cái)政補(bǔ)償，很難說這一改革是成功的，也很難向其他醫(yī)院推廣。

    三是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革問題。**原先給予醫(yī)院15%的藥品加成政策，根源在于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒有理順，醫(yī)院長(zhǎng)期存在政策性虧損，醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)是不得已而為之。如果**不對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行改革，醫(yī)院很難真正做到靠服務(wù)增收和實(shí)行自收自支，最終還得靠財(cái)政養(yǎng)著。

    以護(hù)理服務(wù)價(jià)格為例，一是收費(fèi)絕對(duì)額低。按照北京市1999年確定的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理每天僅分別收費(fèi)7元、5元、3元，三級(jí)醫(yī)院可以加收2元，二級(jí)醫(yī)院可以加收1元。與護(hù)士服務(wù)相關(guān)的收費(fèi)低得不可想象：花幾十分鐘灌腸1次收3元，吸痰1次收1.5元，鼻飼1次收1元，肌肉注射1次收0.5元，花二三小時(shí)人工洗胃1次收15元。與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的衛(wèi)生耗材如一次性手套、口罩、鞋套、酒精、安爾碘、棉簽、紗球、紗布等敷料、洗手液、標(biāo)識(shí)腕帶等都是零收費(fèi)。二是10多年未隨物價(jià)上漲而作出調(diào)整，注射等費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)甚至是上世紀(jì)七十年代制定的。三是與其他護(hù)理服務(wù)收費(fèi)相比明顯偏低。目前北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理日平均收費(fèi)50元，家政服務(wù)中居家護(hù)理日平均收費(fèi)約為53元至83元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中護(hù)工日平均收費(fèi)60元至90元。四是護(hù)理收入占醫(yī)院收入的比重畸低。北京市擁有6萬多名護(hù)士，但2008年全市醫(yī)院的護(hù)理收入僅2億多元，只占醫(yī)院總收入的0.49%。醫(yī)院在護(hù)理一項(xiàng)都是虧本經(jīng)營(yíng)。如北京大學(xué)人民醫(yī)院有1000多名護(hù)士，每年護(hù)士的工資獎(jiǎng)金需1.2億元，但全年護(hù)理收入僅2000多萬，醫(yī)院在護(hù)理一項(xiàng)上就虧損1個(gè)多億。

    因此，友誼醫(yī)院職工代表在醫(yī)院的醫(yī)藥分開試點(diǎn)工作動(dòng)員大會(huì)上當(dāng)面向市領(lǐng)導(dǎo)提出要求，盡快理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到真正體現(xiàn)。