病例簡介

  患者，47歲，男性，因?yàn)椤皬埧谑芟?天”在我院口腔科就診，患者于3天前無明顯誘因發(fā)病，無其它不適，突然出現(xiàn)張口困難，不能咀嚼，但無牙關(guān)緊閉、流涎等情況，家族史中有一哥哥患有“高血壓”。這個(gè)患者就診后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)：血壓高達(dá)260/140mmHg,但患者無頭痛頭暈癥狀，否認(rèn)既往有“高血壓”情況（從來沒有測量血壓），遂考慮“高血壓”收住心內(nèi)科。

  查體：血壓255/150mmHg,脈搏122次/分，體溫37.5℃，肥胖體型，顳下頜關(guān)節(jié)無壓痛和畸形，心肺腹未發(fā)現(xiàn)異常，神經(jīng)系統(tǒng)無病理反射。

  心電圖：竇性心動過速，左心室肥厚，左房大。問題：患者突然出現(xiàn)的高血壓是什么原因造成的？下圖是患者正在靜滴硝酸甘油時(shí)的血壓監(jiān)視情況。
 

    討論：

    網(wǎng)友wangtingwen：

  患者血壓高，但無明顯不適，感覺血壓突然增高的可能性不大，若血壓短時(shí)候突然增高到如此高，機(jī)體的一些代償反應(yīng)應(yīng)該沒如此之，大部分應(yīng)該出現(xiàn)程度不等的臨床癥狀。考慮原發(fā)性高血壓可能性大，只是平素?zé)o癥狀，可能血壓高沒有沒發(fā)現(xiàn)，而且此次就診已發(fā)現(xiàn)有靶器官的損害。

  但此次突發(fā)“張口困難3天”起病，一定有原因，首先應(yīng)該先從“一元論”考慮，正如樓上戰(zhàn)友提及“腦出血”－－累及“相關(guān)三叉神經(jīng)中腦核”，本人支持戰(zhàn)友意見，考慮是否“腦血管意外”引起，腦血管意外后血壓又可升的更高，但不一定是腦出血，有沒有可能是腦梗死，建議行頭顱CT/MRI檢查。當(dāng)然，為了安全起見，繼發(fā)性的常見的原因，也行相關(guān)檢查排除一下。

  當(dāng)然，有沒有血壓高本身存在，平素?zé)o癥狀，此次是“張口困難”為發(fā)病收診入院的，其實(shí)本身可能與血壓高本身無直接聯(lián)系，此次發(fā)病是一個(gè)應(yīng)激，血壓可能升得比平素高些，從考慮能引起張口困難的疾病鑒別一下，而不要被血壓高誤導(dǎo)。正如樓上戰(zhàn)友提及，原發(fā)性高血壓的患者，破上風(fēng)。共同期待，病情的真相。

  網(wǎng)友開心軍醫(yī)：

  一直關(guān)注討論進(jìn)展，感謝大家的積極參與！這個(gè)患者來到病房后，通過檢查，發(fā)現(xiàn)患者右手小指有外傷，通過詢問，得知患者于20天前在田間犁地時(shí)，不小心被犁耙劃傷，當(dāng)時(shí)在門診給予清創(chuàng)縫合，患者沒有使用抗生素，也拒絕肌注破傷風(fēng)抗毒素，入院前3天，來門診拆線后，發(fā)現(xiàn)局部感染，給予靜滴頭孢曲松鈉治療，突然出現(xiàn)張口困難，不能嘴嚼，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)“高血壓”收住院。入院第二天，逐漸出現(xiàn)苦笑面容，伸舌無力，四肢張力高，血壓高達(dá)260/140mmH咀嚼g,因此，確定病情，為“破傷風(fēng)”，給予破傷風(fēng)抗毒素和立即清創(chuàng)處理，術(shù)中可見右手腫脹明顯，右手指明顯增粗，指腹皮膚和肌肉組織缺損，表面可見較多壞死組織及膿苔，反復(fù)沖洗，保持創(chuàng)面敞開，同時(shí)使用破傷風(fēng)免疫球蛋白共3萬單位肌注。使用鎮(zhèn)定、口服降壓藥治療，血壓于1周后降至170/90mmHg。

  查了一下資料，人衛(wèi)7版外科學(xué)160頁這樣介紹的：缺氧環(huán)境下，破傷風(fēng)梭菌的芽孢發(fā)育為增殖體，迅速繁殖產(chǎn)生大量外毒素，主要是痙攣毒素引起病人一系列臨床癥狀和體征，破傷風(fēng)毒素可阻斷脊髓對交感神經(jīng)的抑制，致使交感神經(jīng)過度興奮，引起血壓升高，心律增快，體溫升高，自汗等。該病典型癥狀是在肌緊張性收縮基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣，通常先受影響的肌群是咀嚼肌，相應(yīng)出現(xiàn)的癥狀征象是：張口困難，然后出現(xiàn)苦笑面容，頸部強(qiáng)直等痙攣?zhàn)藨B(tài)。診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。

  在下還有個(gè)疑問，還請站友們多多賜教：破傷風(fēng)導(dǎo)致的高血壓是不是繼發(fā)性高血壓？有沒有這么高的血壓情況？有沒有針對性有效地治療方法？

    網(wǎng)友138：

  僅憑一張心電圖就判斷是原發(fā)性高血壓似乎有點(diǎn)牽強(qiáng)，注意：患者體形肥胖，橫位心和電極的位置原因也不可忽略。

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