病例簡(jiǎn)介：

    患者李X，女，64歲，2天前因劇烈上腹部痛，嘔吐原因待查入院。入院后相關(guān)情況如下：

    1.患者平日身體健康，很少出現(xiàn)身體不適，7點(diǎn)吃完早餐（稀飯、雞蛋）后半小時(shí)出現(xiàn)腹痛，嘔吐。嘔吐后未緩解，于8點(diǎn)半到消化科就診。

    2.查體未見(jiàn)腹肌緊張及反跳痛，上腹部輕壓后稍微緩解，未觸及波動(dòng)感。未觸及明確壓痛點(diǎn)，腸鳴音減弱。脊柱未觸及異常。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。血壓120/80，指尖血糖8.2。未訴頭痛等。

    3.實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖未見(jiàn)異常，血常規(guī)WBC18X10*9，其余未見(jiàn)異常。腹部彩超雙腎尿鹽結(jié)晶，余未見(jiàn)異常。X線未見(jiàn)明確病變。

    入院后給予對(duì)癥處理3小時(shí)后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，疼痛依然劇烈。行破腹探查，未見(jiàn)梗阻。穿孔。臟器破裂等。下午7時(shí)左右患者出現(xiàn)呼吸困難，胸悶，（搶救過(guò)程不在現(xiàn)場(chǎng)不是很清楚）夜間11點(diǎn)死亡。 醫(yī)院給出的死亡原因是呼吸循環(huán)衰竭。尸解結(jié)果還不知道，結(jié)果出來(lái)告訴大家，大家先發(fā)表下意見(jiàn)看看死亡原因。

    討論：

    網(wǎng)友lanrenbin1216：

    個(gè)人意見(jiàn)：

    1、既然已經(jīng)做了破腹探查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯異常，說(shuō)明病癥應(yīng)該不是在腹腔。

    2、老年人多發(fā)的疾病中，會(huì)出現(xiàn)急腹癥癥狀的，除了腹部原因，還要考慮心梗，肺部疾病。

    3、雖然該患者對(duì)心電圖，x線都有檢查，但結(jié)合臨床，還是要對(duì)檢查結(jié)果打個(gè)問(wèn)號(hào)。

    4、術(shù)后以呼吸困難和胸悶為主要癥狀。因此，我還是首先考慮肺部病變，其次不排除心肌缺血或者動(dòng)脈瘤的情況。

    網(wǎng)友minmingege：

    1.首先急性出血性胰腺炎，癥狀像！但是上面提到腹部彩超未見(jiàn)異常（腹部彩超雙腎尿鹽結(jié)晶，余未見(jiàn)異常。）加上剖腹探查如果胰腺有問(wèn)題可以看出來(lái)，除非醫(yī)療水平有限！！

    2.腸系膜血管血栓性腸梗阻，這個(gè)最不好查出來(lái)，但是剖腹探查一目了然，腸管應(yīng)該有明顯的壞死腸管的分界線，界限很清晰！腸系膜上靜脈（SMV）血栓形成的臨床表現(xiàn)和體征無(wú)明顯特異性，術(shù)前要明確診斷比較困難，絕大部分的患者是通過(guò)剖腹探查得到證實(shí)。提出以下幾點(diǎn)診斷依據(jù)：

    （1）進(jìn)行性加重的腹痛和腹脹。腹痛大多呈絞痛，患者難以忍受，往往伴有頻繁的惡心、嘔吐。腹痛以全腹痛為主，無(wú)固定性，繼而出現(xiàn)的腹脹常提示由于血供障 礙所致的腸麻痹存在，腹脹明顯者全腹可膨隆。

    （2）腹膜刺激癥狀?；颊哂袎和醇胺刺矗辜【o張不甚明顯，與其劇烈腹痛的主訴不相符，尤其是婦女或老年 人，表現(xiàn)為全腹軟，甚至無(wú)肌衛(wèi)。

    （3）腸梗阻的癥狀。除腹痛、腹脹、惡心、嘔吐外，病程后期腸鳴音減弱甚至消失。腹部X光平片一般無(wú)特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，血便 少見(jiàn)。

    （4）腹腔穿刺可見(jiàn)血性腹水。穿刺往往作為手術(shù)探查的重要依據(jù)，因此具有重要意義，但需要與出血壞死性胰腺炎、某些婦科疾病等鑒別。

    （5）中老年患 者，有肝硬化、門靜脈高壓癥、反復(fù)腸道感染、門靜脈炎或下肢靜脈血栓形成病史。

    3.動(dòng)脈瘤破裂出血很短時(shí)間就掛了，不像！

    4.心肌梗塞有點(diǎn)像但是上面說(shuō)心電圖正常，急性心肌梗死心電圖很明顯??！凡年老病人突然發(fā)生休克、嚴(yán)重的心律失常，心力衰竭，上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而原因未 明者，或原有高血壓而血壓突然降低且無(wú)原因可尋者。此外老年人有較重而持續(xù)較久的胸悶、氣短或胸痛者，即使心電圖無(wú)特征性改變，也應(yīng)考慮本病可能。都宜先 按急性心肌梗塞處理，并在短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行心電圖觀察和血清酶測(cè)定。以確定診斷。5肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀到突然死亡。常見(jiàn)的癥狀為呼吸困難和胸痛，發(fā)生率均達(dá)80％以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示 肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的 征兆。 常見(jiàn)的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕啰音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動(dòng)過(guò)速，P2亢進(jìn)及休克或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)。約40％患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。

    網(wǎng)友zhangyiyu28：

    尸檢結(jié)果是：冠脈痙攣引起的死亡，補(bǔ)充下，心肌酶譜和肌鈣蛋白都查了的，酶譜正常，但肌鈣蛋白64，心電圖未見(jiàn)異常，當(dāng)時(shí)會(huì)診時(shí)心內(nèi)醫(yī)生認(rèn)為不能這個(gè)不能作為心梗的依據(jù)，當(dāng)時(shí)病人疼痛很劇烈，考慮認(rèn)為是腹部相關(guān)問(wèn)題引起，才急行破腹探查的。

    手術(shù)時(shí)的心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)過(guò)竇性心動(dòng)過(guò)緩，余沒(méi)出現(xiàn)心律異常，心肌酶譜沒(méi)問(wèn)題，肌鈣蛋白高，而且在入院后還給患者服用過(guò)心痛定，也并未見(jiàn)緩解，那冠脈痙攣是怎么回事，請(qǐng)高手指點(diǎn)。

    其實(shí)我也很想知道真正的死亡原因，據(jù)較為可靠的是心臟原因致死。胰腺炎可以排除，我相信破腹探查應(yīng)該能發(fā)現(xiàn)吧。

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