“以前生病了去市里面看病特別麻煩，現(xiàn)在有美芬就好了，她是我們家的健康管理師，經(jīng)常***。”77歲的鼓浪嶼居民丁老伯告訴記者。張美芬是鼓浪嶼社區(qū)衛(wèi)生中心的健康管理師，她服務(wù)島上100多位居民，對每一位服務(wù)居民的健康狀況包括家庭狀況都了如指掌。這樣把患者黏在基層的案例在廈門很普遍。

    作為國家首批公立醫(yī)院改革試點城市，廈門市從大醫(yī)院“舍得放、放得下”、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“愿意接、接得住”,群眾“樂意去、留得住”三大問題入手，實施“慢病先行、兩病起步”的策略，探索大醫(yī)院專科醫(yī)師、基層全科醫(yī)師（家庭醫(yī)師）和健康管理師“三師共管”的服務(wù)模式，積極引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，初步構(gòu)建了公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進一體化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以“柔性引導(dǎo)”為特色的分級診療制度基本確立。

    慢病先行兩病起步

    廈門市衛(wèi)計委對多個社區(qū)效果進行追蹤調(diào)查，結(jié)果顯示經(jīng)過6個月強化管理干預(yù)，慢病患者的指標(biāo)監(jiān)測、遵醫(yī)囑服藥、自我護理、早期癥狀識別等能力都有明顯提升，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

    以糖尿病為例，通過入網(wǎng)強化管理病人健康干預(yù)效果評價的抽樣調(diào)查顯示：入網(wǎng)前后空腹血糖控制率從13. 4%提高到57. 4%,糖化血紅蛋白控制率從17.3%提高到64. 8%.病人病情控制情況良好，對基層診療信任感明顯增強。

    截止2016年6月，廈門全市38家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“三師共管”常規(guī)管理高血壓病人19.9萬人，規(guī)范管理率61.3%,控制達標(biāo)率51.7%;管理糖尿病病人8.2萬，規(guī)范管理率60.5%,控制達標(biāo)率44.0%.較三師共管前規(guī)范管理率和控制達標(biāo)率均提升了20%以上。規(guī)范管理率和控制達標(biāo)率遠(yuǎn)高于全國平均水平。

    三師共管強基層

    鼓浪嶼社區(qū)衛(wèi)生中心的健康管理師張美芬告訴記者，實行“三師共管”以來，雖然工作量增加了，但是收入的增加和居民對她的感謝，讓她在精神上物質(zhì)上都比以前更加有滿足感。張美芬介紹，整個鼓浪嶼島上有12名健康管理師，每兩個月進行一次績效評比，第一名能拿到9000元獎金，這對她來說是不小的激勵，讓她們更加有動力投入到工作中去。

    廈門市為了有效調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)積極性，進一步完善對基層的財政補助機制、考核機制和績效激勵機制，并將延時服務(wù)、“三師共管”分級診療和家庭醫(yī)生簽約等列入考核評價指標(biāo)，通過獎勵性增量績效充分調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員積極性。重點考核延時服務(wù)、“三師共管”分級診療和家庭醫(yī)生簽約等指標(biāo)，給予獎勵增量，充分調(diào)動了基層積極性。2015年全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)人員人均增加收入2.76萬元（2014年全市人均1.77萬元）平均增幅55.93%.

    信息化提升效率

    8月29日，在廈門醫(yī)改媒體溝通會上，廈門市衛(wèi)計委主任楊叔禹回答記者提問時表示，信息化在廈門推動分級診療過程中扮演了非常重要的角色，能夠大幅提升效率：“你可以看看我們健康管理師的手機，他們都能實時監(jiān)控患者病情的變化。”